Острая тромбоэмболия лёгочной артерии (оТЭЛА) является одной из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний и смертности во всём мире. Её трудно диагностировать клинически, поскольку признаки и симптомы часто неспецифичны. КТ-ангиография лёгких (КТ-АГ), если нет противопоказаний, является методом выбора при диагностике оТЭЛА.
КТ-АГ - одно из наиболее распространенных радиологических исследований, назначаемых в условиях неотложной помощи. Мы обсудим показания (КТ-АГ в сравнении с V/Q сканированием) и протокол КТ-АГ (однократное или раздельное болюсное введение). Затем мы обсудим, как оценить качество изображения и отличить истинную тромбоэмболию легочной артерии от артефактов. Далее мы рассмотрим, как дифференцировать острую и хроническую тромбоэмболию легочной артерии и распознать признаки перегрузки правых отделов сердца, которое является одним из наиболее важных прогностических факторов при ТЭЛА.

Когда делать КТ-ангиографию легочных артерий?
Порог для назначения КТ-АГ варьирует в зависимости от центра. Однако в нашей больнице мы следуем рекомендациям NICE, в которых говорится, что при подозрении на ТЭЛА следует определить балл по шкале Уэллса (Wells). Если показатель Уэллса> 4, то острая ТЭЛА вероятна, и следует немедленно провести КТ-АГ. Если показатель Уэллса ≤ 4, то острая ТЭЛА маловероятна, но следует провести анализ на D-димер, и если он повышен (более чем в 10 раз по сравнению с возрастом [возраст*10]), то следует немедленно провести КТ-АГ. Если показатель по шкале Уэллса ≤ 4, а уровень D-димера не повышен, следует рассмотреть альтернативный диагноз.

Одиночный болюс или разделенный
Большинство центров, включая нашу больницу, проводят однократное болюсное введение контрастного вещества при подозрении на ТЭЛА. Однако в случаях кровохарканья, когда необходимо исследовать как системное, так и легочное кровообращение, более полезен метод раздельного болюсного введения КВ (3/4 КВ со скоростью 5 мл/с с последующим введением оставшейся ¼ КВ со скоростью 3 мл/с, следом за ними введение физиологического раствора со скоростью 3 мл/с), поскольку он приводит к хорошему контрастированию как системного, так и легочного кровотока.

V/Q сканирование против КТ-АГ
Если рентгенография грудной клетки в норме, вентиляционно-перфузионное сканирование должно быть рассмотрено для

• Всех женщин в возрасте до 40 лет
• Всех беременных женщин любого возраста и
• Всех активно кормящих грудью женщин любого возраста

поскольку ткани молочной железы более чувствительны к радиационному облучению у этих групп пациентов. При КТ-АГ более высокая доза облучения, чем при V/Q сканировании, поэтому риск развития рака молочной железы в течение жизни повышается.

• Пациентов с аллергией на контрастное вещество в анамнезе
• С тяжелой почечной недостаточностью.

Во всех остальных случаях КТ-АГ является методом выбора.

Оценка качества изображений КТ-АГ
Прежде чем искать острую ТЭЛА следует оценить изображения, так как их низкое качество может привести к неправильной диагностике.
Среднее значение HU в стволе лёгочной артерии должно быть ≥ 210HU, чтобы считаться приемлемым. Плохое контрастирование лёгочной артерии может быть вызвано

• Прерванный болюс

Проявляется в слабом контрастировании легочного ствола, но хорошем – верхней полой вены и аорты. Это происходит из-за глубокого вдоха и маневра Вальсальвы (задержка дыхания) во время сканирования, что приводит к прерыванию болюса контрастного вещества неокрашенной кровью из нижней полой вены. Этого можно избежать, попросив пациента сделать неглубокий вдох и задержать дыхание во время сканирования.

• Сканирование выполнено слишком рано

Проявляется в хорошей контрастной визуализации легочного ствола, но слабом контрастировании сегментарных и субсегментарных ветвей, а также слабого или отсутствующего контрастирования левого предсердия и лёгочных вен. Можно исправить, задержав сканирование на 3–4 секунды или используя болюс-тайминг.

• Сканирование выполнено слишком поздно

Проявляется в плохом контрастировании легочного ствола, но хорошем контрастировании аорты. Можно исправить, уменьшив задержку сканирования на 2 секунды или увеличив продолжительность введения контрастного вещества.