Домашнее задание

Представляю Вам 10 клинических случаев. К каждому из них прикреплен видеоразбор, а также эталонное (без заявки на идеальность, но для работы хватило:)) заключение. Ситуация приближена к реальной работе: анамнеза либо нет, либо он минимальный, как если бы пациент поступал по приемнику, а невролога не отыскать)
Случаи намеренно даны вперемешку, а не после конкретной главы, чтобы Вам было не так просто догадаться о чем речь и какая патология представлена) и вообще есть ли она))

КТ на входе

Цель: исключить инсульт.
Анамнез:

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
На фоне выраженного лейкоареоза в кортикально-субкортикальном отделе правой лобной доли, в трех точках ASPECTS (М1,М4-М5) определяется гиподенсный участок нарушения дифференцировки серого и белого вещества головного мозга с нечеткими контурами плотностью +26-+28HU.
Участков геморрагической плотности на этом фоне не выявлено.
Срединные структуры не смещены.
Ликворосодержащие пространства не расширены, не деформированы, гиперденсную кровь не содержат.
В интракраниальных сегментах обеих внутренних сонных и позвоночных артерий кальцинированные атеросклеротические бляшки.
Патологических костных изменений не выявлено.
Околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы. Слизистая оболочки левых носовых ходов неравномерно утолщена до 8мм.

Заключение: КТ-картина формирующегося ишемического инсульта в бассейне ПСМА (ASPECTS 7). КТ-признаки церебральной микроангиопатии (лейкоареоз). Атеросклероз БЦА.

КТ-контроль через 1 сутки

Цель: контроль.
Анамнез: состояние после ТЛТ.

Выполнена контрольная МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
По сравнению с КТ от … на фоне выраженного лейкоареоза в кортикально-субкортикальном отделе правой лобной доли определяется гиподенсный участок с четкими контурами плотностью +18-+20HU размерами 46х48х47мм. Щели САП в этой области не дифференцируются.
Участков геморрагической плотности на этом фоне не выявлено.
Срединные структуры не смещены.
Остальные ликворосодержащие пространства не расширены, не деформированы, гиперденсную кровь не содержат.
Стояние назогастрального зонда через левый средний носовой ход.
В остальном данные прежние.

Заключение: По сравнению с КТ от … - КТ-картина сформированного ишемического инсульта в бассейне ПСМА.


Ориентировочная таблица соответствия ASPECTS и объёма инфаркта в миллилитрах (мл) при ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии (MCA).


https://www.researchgate.net/figure/ASPECTS6-and-VolumemL-correspondence-results_tbl1_385855588?
https://evtoday.com/articles/2020-feb/should-we-still-care-about-core-volume-for-stroke-thrombectomy?
https://jnis.bmj.com/content/12/4/350?

2.1
Цель: исключить объемные образования ГМ, переломы костей черепа
Анамнез: S06.0 Сотрясение головного мозга

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В правой височной области визуализируется округлое внемозговое образование с четкими и ровными контурами, размерами 16х13х16мм, плотностью +55HU.
Срединные структуры не смещены.
Ликворосодержащие пространства и полости не расширены, не деформированы, гиперденсивную кровь не содержат.
Хиазмально-селлярная область без особенностей.
Патологических костных изменений в зоне сканирования не выявлено. В мягких тканях левой лобной и правой теменной областей визуализируется утолщение мягких тканей неоднородной плотности до +55HU (геморрагическое пропитывание).
Околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы. Лобная пазуха справа гипоплазирована.

Заключение: Образование в правой височной области (вероятнее, менингиома крыла клиновидной кости, нельзя исключить аневризму ПСМА). КТ-признаки ушиба мягких тканей левой лобной и правой теменной области. Гипоплазия правой лобной пазухи.

2.2
Цель исследования: диагностическая
Анамнез: жалобы на головную боль

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В правой височной доле на фоне отека определяется внутримозговая гематома размером 40х36х38 мм (расчетный объем 28мл). Над правым полушарием головного мозга определяется геморрагическое содержимое серповидной формы толщиной до 7 мм, по намету мозжечка справа геморрагическое содержимое толщиной 4мм. В Сильвиевой щели справа определяется кровь слоем до 2мм.
Срединные структуры смещены влево до 8 мм.
Правый боковой и III желудочек компримированы. Наружные ликворосодержащие пространства правого полушария не дифференцируются, левого – не изменены. Цистерны основания дифференцируются.
Патологических костных изменений не выявлено.
Околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.

Заключение: КТ-картина внутримозговой гематомы в правой височной доле, субдуральной гематомы над правым полушарием головного мозга, САК (паренхиматозно-субдурально-субарахнаидального кровоизлияния, mFisher 4). Отек, латеральная дислокация головного мозга.

2.3
Выполнена МСКТ-ангиография (Ультравист 370 — 100,0) магистральных артерий головы.
Артерии контрастированы удовлетворительно.

В М2 сегменте ПСМА на фоне гематомы определяется мешотчатая аневризма размерами 18х13х18мм, направленная вверх, вправо и вперед, шейка 2х3,5мм.
Тромбозов, гемодинамически значимых стенозов, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций других магистральных артерий головы не выявлено. Дефекты контрастирования в крупных венах и синусах головы не определяются.
В стенках С5-С6 сегментах обеих ВСА кальцинированные атеросклеротические бляшки.
Передняя соединительная артерия визуализируется; задние соединительные не визуализируются.

Заключение: Мешотчатая аневризма в М2 сегменте правой СМА. Атеросклероз БЦА.

Рекомендовано: консультация нейрохирурга, сосудистого хирурга

Анамнез

Мужчина, 56лет
Ухудшение памяти началось примерно 1 месяц назад. С 07.04.2025г прогрессирование ухудшения памяти. 10.04.25г. на работе состояние ухудшилось, обратился в поликлинику. Доставлен в больницу СМП по направлению терапевта с диагнозом: ОНМК от 07.04.2025г.

Цель исследования: диагностика
Анамнез: Ухудшение памяти началось примерно 1 месяц назад. С 07.04.2025г прогрессирование ухудшения памяти. 10.04.25г. на работе состояние ухудшилось, обратился в поликлинику. Доставлен в больницу СМП по направлению терапевта с диагнозом: ОНМК от 07.04.2025г.

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В левой лобно-височной области определяется изоденсное образование овоидной формы размерами ~70х45х45мм неоднородной плотности за счет кистозных включений, окруженная слабо выраженным пальцевидным отеком.
Щели САП левого полушария не дифференцируются. Левый боковой желудочек компримирован.
Срединные структуры смещены вправо до 7 мм. Цистерны основания дифференцируются.
Хиазмально-селлярная область без особенностей.
Патологических костных изменений в зоне сканирования не выявлено.
В левой верхнечелюстной пазухе определяется участок утолщения слизистой/киста размером 11х10 мм.
Остальные околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.

Заключение: КТ-картина опухоли в левой лобно-височной области (предположительно, глиального ряда). Отек, латеральная дислокация головного мозга.

МРТ головного мозга 11.04.25-МР признаки объемного образования левой височной доли с масс-эффектом. Срединные структуры смещены вправо на 0,8 см. (диск и заключение на руках пациента)

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В левой лобно-височной области на фоне расширенных щелей САП определяется гроздьевидное гиперденсное образование неправильной формы общими размерами 35х25х30мм с довольно многочисленными высокоплотными включениями от +500HU до +3000HU. От образования к области базальных ядер и, далее, в область левого бокового и III желудочка следует криволинейная гиперденсная, вероятнее, сосудистая структура толщиной до 20мм.
Оболочечные и внутримозговые гематомы не определяются.
Срединные структуры не смещены.
Остальные ликворосодержащие пространства не расширены, не деформированы, гиперденсивную кровь не содержат.
Патологических костных изменений не выявлено.
На фоне циркулярного утолщения слизистой оболочки в левой верхнечелюстной пазухе отмечается патологическое содержимое +15HU с горизонтальным уровнем толщиной слоя 18мм; в основной пазухе аналогичное содержимое, слоем справа 2мм, слева 10мм. В некоторых клетках решетчатого лабиринта минимальное количество пристеночного содержимого. Остальные околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.
Заключение: КТ-картина образования в левой лобно-височной области подозрительна на АВМ. КТ-признаки полисинусита.

Рекомендована КТ-ангиография.

Выполнена двухфазная КТ-ангиография головы (Ультравист 370 — 100,0), получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга, магистральных артерий и вен головы.
В левой лобной доле и области базальных ядер определяется крупное гроздьевидное образование неправильной формы, активно заполняющееся контрастным веществом, примерными размерами 45х26х38мм, от которого следует расширенный до 20мм. Приносящая (афферентная) артерия — левая среднемозговая (лобно-теменная ветвь). Основная выносящая (эфферентная) вена — большая мозговая вена и затем прямой синус. На фоне образования выявляются высокоплотные включения от +500HUдо +3000HU – вероятнее, сочетание кальцинатов и эмболического материала (со слов, в анамнезе оперативное вмешательство).
 Артерии контрастированы удовлетворительно. Тромбозов, гемодинамически значимых стенозов, артериальных аневризм магистральных артерий головы не выявлено. Дефекты контрастирования в крупных венах и синусах головы не определяются.
Правая задняя соединительная артерия не определяется.

Заключение: КТ-картина артериовенозной мальформации в левой лобной доле. Виллизиев круг разомкнут.

Выполнена МСКТ головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием (Ультравист 370 — 100,0), получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга, магистральных артерий головы и шеи.
В селлярной области определяется округлое образование с несколько бугристыми контурами неоднородной плотности +15-+45HU размерами 28*22*33мм (передне-задний*боковой*вертикальный) с признаками супраселлярного распространения, больше влево, в Сильвиеву щель с компрессией левого зрительного нерва, прилегая к сифону ВСА, а также анте-, ретро- и инфраселлярного распространения с деструкцией прилежащих отделов клиновидной кости, умеренно накапливает контрастное вещество мягкотканным компонентом (до +70HU).
Гиподенсные участки, подозрительные на очаги ишемии, не визуализируются.
Оболочечные и внутримозговые гематомы не определяются.
Срединные структуры не смещены.
Ликворосодержащие пространства и полости не расширены, не деформированы (за исключением Сильвиевой щели слева), гиперденсивную кровь не содержат.
Слизистая оболочка решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух циркулярно неравномерно утолщена (больше в базальных отделах), на фоне чего в правой верхнечелюстной пазухе патологическое содержимое +15HU с горизонтальным уровнем толщиной слоя 6мм. Остальные околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.

 Артерии контрастированы удовлетворительно. Тромбозов, гемодинамически значимых стенозов, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций магистральных артерий головы не выявлено.


Заключение: КТ-картина образования селлярной области с признаками супра-, латеро-, анте-, ретро- и инфраселлярного роста и масс-эффекта (вероятнее, макроаденома гипофиза).
КТ-признаки полисинусита с жидкостным содержимым в правой верхнечелюстной пазухе.
Тромбозов, гемодинамически значимых стенозов, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций магистральных артерий головы и шеи не выявлено.

Рекомендовано: консультация эндокринолога, нейрохирурга, оториноларинголога.

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В правой лобной доле определяются два округлых гиподенсных +15-+18HU образования с ободком по периферии, размерами 22х20х18мм и 14х10х13мм, окруженные зоной пальцевидного отека, компримирующего передний рог правого бокового желудочка. На фоне перивентрикулярного понижения плотности белого вещества головного мозга
в области базальных ядер и островковых долях с обеих сторон отмечаются участки ликворной плотности размерами до 12х24х10мм.
В левой гемисфере определяется гиподенсный участок с достаточно четкими ровными контурами размерами 22х32х20мм, плотностью +18HU.
Оболочечные и внутримозговые гематомы не определяются.
Срединные структуры не смещены.
Ликворосодержащие пространства не расширены, не деформированы, гиперденсивную кровь не содержат.
Патологических костных изменений не выявлено.
Отмечается незначительное утолщение слизистой оболочки решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух до 5мм. Околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.

Заключение: КТ-картина образований в правой лобной доле; гиподенсный участок в левой гемисфере мозжечка (с учетом тени на РГ ОГК, подозрительной на опухоль, - вероятнее, метастазы). КТ-признаки церебральной микроангиопатии (лейкоареоз, участки ликворной плотности в области базальных ядер и островковых долях с обеих сторон).

7.1

Цель: диагностика.
Анамнез: Заболела вчера вечером, перекосило лицо, потом упала дома в коридоре. Жалобы на затруднение речи, слабость в правых конечностях

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В области базальных ядер слева определяется гиподенсный участок размерами 16х10мм, плотностью +21HU. В правой лобной области визуализируется округлое внемозговое образование с четкими ровными контурами, широким основанием прилежащее к твердой мозговой оболочке, неоднородной плотности за счет участков обызвествления, компримирующее и оттесняющее прилежащие отделы головного мозга, размерами 26х34х26мм, плотностью +50HU. Перивентрикулярное снижение плотности белого вещества головного мозга.
Срединные структуры не смещены.
Оболочечные и внутримозговые гематомы не определяются.
Желудочки мозга не расширены, боковые желудочки асимметричны (D<S). Субарахноидальные пространства расширены в области Сильвиевых щелей и по конвекситальной поверхности лобных и теменных долей.
Хиазмально-селлярная область без особенностей.
Костных деструктивных и свежих костных травматических изменений в зоне исследования не выявлено.
Околоносовые пазухи пневматизированы в видимых отделах. Пневматизация пирамид височных костей снижена за счет наличия содержимого в ячейках, в том числе с горизонтальным уровнем, больше слева.
В мягких тканях головы определяются многочисленные внечерепные мягкотканные, частично обызвествленные округлые образования с четкими ровными контурами размерами до 16х14мм.

Заключение: КТ-картина гиподенсного участка в области базальных ядер слева подозрительна на ишемический инсульт. Образование в правой лобной области (наиболее вероятно, менингиома). КТ-признаки церебральных микроангиопатии, атрофии. Образования мягких тканей головы (предположительно, фибромы). КТ-признаки двустороннего среднего отита.

7.2

Цель: диагностика.
Анамнез: поступила через год, слабость в правых конечностях

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
По сравнению с КТ от … выявляемый ранее гиподенсный участок в области базальных ядер слева понизил свою плотность до ликворных значений.
Гиподенсные участки, подозрительные на очаги «свежей» ишемии, не визуализируются.
Сохраняется округлое экстрааксиальное частично обызвествленное образование в правой лобной области, прилежащее к твердой мозговой оболочке, компримирующее и оттесняющее прилежащие отделы головного мозга, прежними размерами. Перивентрикулярное снижение плотности белого вещества головного мозга.
Срединные структуры не смещены.
Оболочечные и внутримозговые гематомы не определяются.
Желудочки мозга не расширены, боковые желудочки асимметричны (D<S). Субарахноидальные пространства расширены в области Сильвиевых щелей и по конвекситальной поверхности лобных и теменных долей.
Хиазмально-селлярная область без особенностей.
Костных деструктивных и свежих костных травматических изменений в зоне исследования не выявлено.
Околоносовые пазухи пневматизированы в видимых отделах. Пневматизация пирамид височных костей снижена за счет наличия содержимого в ячейках, больше слева.
В мягких тканях зоны сканирования определяются многочисленные изо-гиперденсные округлые образования с четкими ровными контурами размерами до 16х14мм, плотностью до +80HU.

Заключение: КТ-данных за ишемический/геморрагический инсульт не получено (ASPECTS 10).
Кистозно-атрофические изменения в области базальных ядер слева.
В остальном – без динамики.

Цель: исключить травматические повреждения головы.
Анамнез: падение с высоты.

Протокол исследования

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
Над правым полушарием головного мозга определяется гематома линзовидной формы размерами 84х20х68мм (расчетный объем ~60см3). В правой височной доле мелкие очаги геморрагической плотности до 5мм. Щели САП и цистерны основания не дифференцируются, желудочки мозга компримированы. На этом фоне складывается впечатление о наличии крови в щелях САП правой височной области и цистернах основания слева.
Срединные структуры смещены влево на 17мм.
Выявляется депрессионный перелом чешуи правой височной кости с глубиной вдавления отломка размерами 25х35мм до 3мм.
Околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.

Заключение: Депрессионный перелом чешуи правой височной кости. Эпидуральная гематома над правым полушарием головного мозга. Очаги ушиба в правой височной доле (тип 2). Травматическое САК. Отек, аксиальная и латеральная дислокация головного мозга.

Цель: исключить ОНМК.

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В глубоких отделах левой лобно-височной области определяется гематома размерами 75х28х45мм (расчетный V~ 50мл) гетерогенной структуры за счет мелких гиподенсных участков до 8мм в центральных отделах (вероятно, симптом «черной дыры»), окруженная зоной перифокального отека до 8мм. В области базальных ядер справа, преимущественно переднем бедре внутренней капсулы, отмечаются мелкие участки геморрагической плотности размерами до 5х10мм.
Срединные структуры смещены вправо на 8мм. Щели САП над левым полушарием сглажены. Цистерны основания дифференцируются.
В Сильвиевых щелях, больше справа, отмечается кровь толщиной слоя до 2мм.
Во всех желудочках выявляется кровь, наибольшее количество в IIIи IV без увеличения их размеров.
Патологических костных изменений не выявлено.
Околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.

Исследование дополнено КТ-ангиографией брахиоцефальных артерий с внутривенным введение контрастного вещества (Ультравист 370 – 50,0).
Артерии контрастированы удовлетворительно. Тромбозов, гемодинамически значимых стенозов, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций магистральных артерий головы не выявлено.


Заключение: КТ-картина внутримозговой гематомы в левом полушарии головного мозга с прорывом в желудочковую систему и субарахноидальные пространства (Graeb 7б). Мелкие геморрагические очаги в области базальных ядер справа. Отек, латеральная дислокация головного мозга.
Артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, тромбозов, гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий головы не выявлено.

Анамнез

38 лет, женщина
3 недели назад внезапное ухудшение самочувствия на рабочем месте, нарушения чувствительности в правой руке (выпала ручка). Лечилась амбулаторно.
Жалобы не головокружение, слабость в правой ноге, онемение правой половины тела.

Выполнена МСКТ головы по стандартной программе без внутривенного контрастирования, получены изображения супра- и субтенториальных отделов мозга.
В глубоких отделах левой лобно-височной области определяется овоидное изогиподенсное образование неоднородной +20-+25HU плотности с гиперденсным ободком, размерами 35х18х28мм, окруженное зоной пальцевидного отека. Щели САП несколько сглажены.
Срединные структуры не смещены.
Остальные ликворосодержащие пространства не расширены, не деформированы, гиперденсивную кровь не содержат.
Патологических костных изменений не выявлено.
Околоносовые пазухи и пирамиды височных костей в видимых отделах пневматизированы.

Исследование дополнено внутривенным введением контрастного вещества (Ультравист 370 – 100,0), выполнены артериальная и венозная фаза сканирования.
Выявляемое ранее образование в глубоких отделах левой лобно-теменной области накапливает контрастное вещество ободком, изогиперденсное содержимое в центральных отделах не накапливает КВ, сквозь образование проходит мелкая сосудистая структура.
Артерии контрастированы удовлетворительно. Тромбозов, гемодинамически значимых стенозов, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций магистральных артерий головы не выявлено. Дефекты контрастирования в крупных венах и синусах головы не определяются.


Заключение: КТ-картину образования в левой лобно-височной области с периферическим накоплением контрастного вещества следует дифференцировать между лизирующейся гематомой (вероятнее) и абсцессом.
Тромбозов, гемодинамически значимых стенозов, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций магистральных артерий головы не выявлено.

Рекомендовано сопоставление с анамнестическими и лабораторными данными, МРТ.


MAGIC DR
M - метастазы
A - абсцесс
G - глиобластома
I – инфаркт (подострый) или инфекция (нейроцистициркоз, туберкулома)
C - контузия
D - демиелинизация
R – радиационный некроз или рассасывающаяся гематома

Уважаемые коллеги, дорогие друзья!..)

Поздравляю вас с окончанием нашего курса по КТ головного мозга!..)
Искренне надеюсь, что приобретенные вами знания пригодятся в вашей работе и помогут в лечении пациентов)

Благодарю за доверие и, надеюсь, курс оправдал ваши ожидания!..) Думаю, теперь вы справитесь с любой КТ головы...)))

С уважением, Павел Жалковский и проект Xray-doctor :)