Некроз круглой и серповидной связок печени, целлюлит переднего нижнего средостения
Редкий (!), мультимодальный (!!), верифицированный (!!!) кейс
Редкий (!), мультимодальный (!!), верифицированный (!!!) кейс
Случай предоставил: врач-рентгенолог Никита Харитонов
Всем привет! Меня зовут Никита, я врач МРТ/КТ и периодически я буду подкидывать вам подробные и интересные разборы (впрочем, интересные они или нет - решать вам). А знаете где разборы еще подробнее!? У нас на бусти!
https://boosty.to/xray_doctor
Простите. Не удержался.
После этого кейса вы навсегда запомните круглую и серповидную связки печени...я надеюсь.
Вообще кейса 3, и у нас на сайте можно их все посмотреть, но есть нюансы. Иногда просмотровщик глючит, если не открывается - пишите, в ближайшее время обязуемся починить.
Больная Н, 1932 г. рождения, доставлена в приемное отделение с жалобами на тянущие боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясничную область, правое подреберье.
Из анамнеза: длительное время отмечает боли в эпигастрии. После инъекций спазмолитиков отмечает положительную динамику на незначительный период времени. В связи с возобновлением и нарастанием болевого синдрома, а также ухудшением общего состояния вызвала БСМП.
При поступлении состояние было расценено как средней тяжести.
Лабораторно выявлен лейкоцитоз 11,16 10^9/л, билирубин общий 48 мкмоль/л, билирубин прямой 22,4 мкмоль/л, амилаза 625 Ед/л.
Пациентку с предварительным диагнозом острый панкреатит госпитализировали на хирургическое отделение.
Выполнена СКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Семь бед - КТ ответ.
https://boosty.to/xray_doctor
Простите. Не удержался.
После этого кейса вы навсегда запомните круглую и серповидную связки печени...я надеюсь.
Вообще кейса 3, и у нас на сайте можно их все посмотреть, но есть нюансы. Иногда просмотровщик глючит, если не открывается - пишите, в ближайшее время обязуемся починить.
Больная Н, 1932 г. рождения, доставлена в приемное отделение с жалобами на тянущие боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясничную область, правое подреберье.
Из анамнеза: длительное время отмечает боли в эпигастрии. После инъекций спазмолитиков отмечает положительную динамику на незначительный период времени. В связи с возобновлением и нарастанием болевого синдрома, а также ухудшением общего состояния вызвала БСМП.
При поступлении состояние было расценено как средней тяжести.
Лабораторно выявлен лейкоцитоз 11,16 10^9/л, билирубин общий 48 мкмоль/л, билирубин прямой 22,4 мкмоль/л, амилаза 625 Ед/л.
Пациентку с предварительным диагнозом острый панкреатит госпитализировали на хирургическое отделение.
Выполнена СКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Семь бед - КТ ответ.
Желчный пузырь растянут содержимым, стенка его не утолщена, имеет перегиб в области шейки, в его полости отмечаются немногочисленные рентгеноконтрастные конкременты размером до 17мм, неоднородной плотности. В терминальном отделе холедоха отмечается конкремент размером до 5х4мм, плотностью до +1000HU.
Наверное, настало время поговорить про круглую связку.
Круглая связка печени представляет собой фиброзный тяж, простирающийся от пупка до умбиликальной вырезки печени и далее продолжающийся в венозную связку. Ligamentum teres hepatis, образуется в результате частичной облитерации умбиликальной вены, несущей кровь от плаценты к плоду в период внутриутробного развития. В состав структуры также входят параумбиликальные вены, впадающие в воротную вену, а также вены передней брюшной стенки. Круглая связка, сливаясь с серповидной, принимает участие в прикреплении органа к передней брюшной стенке.
Круглая связка печени представляет собой фиброзный тяж, простирающийся от пупка до умбиликальной вырезки печени и далее продолжающийся в венозную связку. Ligamentum teres hepatis, образуется в результате частичной облитерации умбиликальной вены, несущей кровь от плаценты к плоду в период внутриутробного развития. В состав структуры также входят параумбиликальные вены, впадающие в воротную вену, а также вены передней брюшной стенки. Круглая связка, сливаясь с серповидной, принимает участие в прикреплении органа к передней брюшной стенке.
https://jbsr.be/articles/10.5334/jbsr.3232
Можно ли сказать по этим изображениям что-то конкретное про поражение круглой связки? Как по мне, скорее нет чем да. Отметить уплотнение клетчатки стоит (что и было сделано), остальное...ну, максимум, «может соответствовать».
Что было дальше?
Пациентке была назначена консервативная терапия по поводу предполагаемого билиарного панкреатита, после проведения которой планировалась постановка стента холедоха.
Однако состояние пациентки ухудшается, появляется и нарастает дыхательная недостаточность, нарастает лейкоцитоз (15,14 10^9/л). Пациентку переводят в реанимационное отделение.
Восемь бед - КТ ответ.
Что было дальше?
Пациентке была назначена консервативная терапия по поводу предполагаемого билиарного панкреатита, после проведения которой планировалась постановка стента холедоха.
Однако состояние пациентки ухудшается, появляется и нарастает дыхательная недостаточность, нарастает лейкоцитоз (15,14 10^9/л). Пациентку переводят в реанимационное отделение.
Восемь бед - КТ ответ.
Отмечается обширный воспалительный инфильтрат, с кранио-латеральным распростарнением от умбиликальной области и далее в область ретростернального клетчаточного пространства. Но как? Почему? А главное зачем Чем объяснить этиологию и логику расположения инфильтрата?
Давайте посмотрим на картину целиком.
Отмечается усугубление инфильтрации клетчатки в области круглой связки печени.
В плевральных полостях свободная жидкость толщиной слоя до 40 мм справа и 45 мм слева. S9 и S10 обоих легких уменьшены в объеме и уплотнены за счет сдавления жидкостью. Жировая клетчатка переднего средостения в видимых отделах инфильтрирована, содержит небольшое количество отграниченной жидкости. В полости перикарда жидкость толщиной слоя до 13 мм.
По сравнению с предыдущим исследованием определяется отрицательная динамика в виде двустороннего гидроторакса с формированием компрессионных ателектазов S9 и S10 обоих легких; гидроперикарда; признаков медиастинита; воспалительного инфильтрата в переднем околопеченочном пространстве.
Итак, что мы имеем:
-инфильтрат по ходу круглой связки.
-ограниченный инфильтрат в переднем околопеченочном пространстве, распространяющийся от умбликальной области к диафрагме...ограниченный чем? Капсулой? Абсцесс? Не похоже... И так странно распространяется, что-то напоминает, не правда ли?
Бинго!
Итак, что мы имеем:
-инфильтрат по ходу круглой связки.
-ограниченный инфильтрат в переднем околопеченочном пространстве, распространяющийся от умбликальной области к диафрагме...ограниченный чем? Капсулой? Абсцесс? Не похоже... И так странно распространяется, что-то напоминает, не правда ли?
Бинго!
«Серповидная связка — тонкая серповидная волокнистая структура, соединяющая переднюю часть печени с вентральной стенкой живота. Серповидная связка прикрепляется к печени между правой и левой долями, а также к нижней диафрагмальной поверхности. Свободный нижний край серповидной связки содержит околопупочные вены, различное количество жировой ткани и круглую связку печени (также называемую ligamentum teres hepatis), которая проходит вдоль щели, расположенной между нижней поверхностью правой и левой долей».
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1445-2197.2009.05050.x
Обратите внимание, что связка - это не просто соединительная ткань, но и жир в структуре.
Обратите внимание, что связка - это не просто соединительная ткань, но и жир в структуре.
Для уточнения диагноза выполняется МРТ c целью исключения септических коллекторов.
Аксиальное Т2-ВИ изображение. Обращает на себя внимание расширение клетчаточного пространства по ходу круглой связки при отсутствии типичной ее локализации, а также оттеснение дорсально левой доли печени — белая стрелка центрально. Помимо этого, дорсально оттеснены и структуры брюшины, что свидетельствует об экстреперитонеальном распространении эксудата.
Обращает на себя внимание выраженный отек клетчатки нижнего переднего средостения (по нашей версии, инфекционный процесс распространился на ретростернальную клетчатку, через щели Ларрея), а также клетчаточного пространства между брюшиной и передней брюшной стенкой.
Также визуализирован желчный пузырь, содержащий дефекты наполнения — конкременты. В просвете пузыря количество желчи минимальное, холедох реактивно расширен, данных за вирсунгэктазию не получено. В клетчаточных пространствах визуализирована компрессия и отек клетчатки с эффузией жидкости по краям клетчаточных пространств.
Принимая во внимание данные первого исследования КТ, а также каудально-краниальное распространение процесса, был выставлен предварительный диагноз — некроз круглой и серповидной связок печени, воспалительные изменения прилежащей клетчатки, воспалительные изменения клетчатки переднего средостения.
Операция:
Было выполнено иссечение некротизированной круглой и серповидной связок и прилежащей клетчатки, а также холецистэктомия. Проведена ревизия пространств переднего средостения, санация.
Операция:
Было выполнено иссечение некротизированной круглой и серповидной связок и прилежащей клетчатки, а также холецистэктомия. Проведена ревизия пространств переднего средостения, санация.
Диагноз после операции: некроз круглой и серповидной связок печени, целлюлит переднего нижнего средостения. Хронический калькулезный холецистит.
Через 2 недели пациентка переведена в отделение медицинской реабилитации на восстановительное лечение.
Вот так. Как писали в учебнике Линденбратена: «Что часто, то часто, а что редко, то редко». Никто толком даже не знает, почему это происходит, благо, что редко. Если интересно, загуглите некроз круглой/серповидной связки или посмотрите статьи ниже.
Поддержите пост лайками там, репостами, если он вам понравился и все такое. Ну а если вам такое по душе, то буду выпускать регулярно.
Вот так. Как писали в учебнике Линденбратена: «Что часто, то часто, а что редко, то редко». Никто толком даже не знает, почему это происходит, благо, что редко. Если интересно, загуглите некроз круглой/серповидной связки или посмотрите статьи ниже.
Поддержите пост лайками там, репостами, если он вам понравился и все такое. Ну а если вам такое по душе, то буду выпускать регулярно.
1 - Yang R, Zhao Y, Ji Q. Primary Necrosis of the Ligamentum Teres Hepatis: A Rare Cause of Acute Abdominal Pain. J Belg Soc Radiol. 2023 Jul 21;107(1):54. doi: 10.5334/jbsr.3232. PMID: 37483990; PMCID: PMC10360970.
2 - Wataru Sumida, Hiroshi Kawashima, Tetsuya Ishimaru, Yoshiyuki Ihara, Tomo Kakihara, Reiko Kato, Kentaro Hayashi, Tomohiro Aoyama, Kanako Omata,
Abscess of ligamentum teres hepatis, Journal of Pediatric Surgery Case Reports,
Volume 44.
3 - Накопия Г.Г., Пыхтин Е.В., Варзин С.А., Асатуров А.В., Керимов М.К., Строев Ю.И., Чурилов Л.П. НЕКРОЗ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ У ЖЕНЩИНЫ С ТИРОИДИТОМ ХАСИМОТО КАК ОДНО ИЗ РЕДКИХ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРАКТИКЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ХИРУРГА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2019. №1. URL:
4 - Bhatt, A., Robinson, E. & Cunningham, S.C. Spontaneous inflammation and necrosis of the falciform and round ligaments: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 14, 17 (2020).
5 - Triki W, Oussema B, Abbassi I, Belkhoua S, Hamida SB, Ganzoui I, Bouchoucha S. Primary necrosis of the round ligament in adults: A new case and literature review. Int J Case Rep
6 - Ziya Taner Ozkececı, Mustafa Ozsoy, Bahadır Celep, Ahmet Bal, Coskun Polat, "A Rare Cause of Acute Abdomen: An Isolated Falciform Ligament Necrosis", Case Reports in Emergency Medicine, vol. 2014, Article ID 570751, 3 pages, 2014.
2 - Wataru Sumida, Hiroshi Kawashima, Tetsuya Ishimaru, Yoshiyuki Ihara, Tomo Kakihara, Reiko Kato, Kentaro Hayashi, Tomohiro Aoyama, Kanako Omata,
Abscess of ligamentum teres hepatis, Journal of Pediatric Surgery Case Reports,
Volume 44.
3 - Накопия Г.Г., Пыхтин Е.В., Варзин С.А., Асатуров А.В., Керимов М.К., Строев Ю.И., Чурилов Л.П. НЕКРОЗ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ У ЖЕНЩИНЫ С ТИРОИДИТОМ ХАСИМОТО КАК ОДНО ИЗ РЕДКИХ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРАКТИКЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ХИРУРГА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2019. №1. URL:
4 - Bhatt, A., Robinson, E. & Cunningham, S.C. Spontaneous inflammation and necrosis of the falciform and round ligaments: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 14, 17 (2020).
5 - Triki W, Oussema B, Abbassi I, Belkhoua S, Hamida SB, Ganzoui I, Bouchoucha S. Primary necrosis of the round ligament in adults: A new case and literature review. Int J Case Rep
6 - Ziya Taner Ozkececı, Mustafa Ozsoy, Bahadır Celep, Ahmet Bal, Coskun Polat, "A Rare Cause of Acute Abdomen: An Isolated Falciform Ligament Necrosis", Case Reports in Emergency Medicine, vol. 2014, Article ID 570751, 3 pages, 2014.
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
Наша команда также обожает кофе, поэтому у нас есть отдельный канал, не связанный с медициной, посвящённый кофе! Вы научитесь разбираться в кофе, готовить самый вкусный кофе для своих близких дома и не попадаться на уловки маркетинга — не переплачивать за рекламные слоганы и не приобретать товары, где страдает качество, несмотря на низкую цену. Переходите и подписывайтесь!
По вопросам сотрудничества, или, если считаете, что какая-то информация на нашем сайте нарушает авторские права, пожалуйста, свяжитесь с нами, и мы её уберём в кратчайшие сроки или свяжемся с вами!
xray9999doctor@gmail.com
