С развитием медицины, поступательным движением прогресса в медицинской сфере появляется всё больше различных исследований. И человеку, несвязанному с медициной (а может даже и связанному, просто другой специализации), бывает сложно понять, что же имели в виду врачи, которые взглянули на Вас или пациента изнутри, когда описывали те или иные изменения, обнаруженные при исследованиях.
В этой статье речь пройдёт о термине «очаги в лёгких», так как по данным всемирной паутины, этот термин ставит в тупик большое количество людей, пытающихся понять, что же там увидели врачи-рентгенологи.
«Здравствуйте, можно узнать у Вас, у меня в заключении КТ написали 2-3 мм солидный очаг и мониторинг дообследование, что это означает и страшно ли это?» - к нам поступил такой вопрос. Несомненно, вы не один раз сталкивались с термином «очаг», читая описание рентгенологического исследования. Давайте вместе разберёмся, что же это значит и ответим на вопросы, которые волнуют множество людей, не только пациентов, но и врачей.
Для начала следует сказать, что термин «очаг» может встречаться при визуализации всех внутренних органов человека, вне зависимости от метода исследования. Начиная от рентгенографии органов грудной клетки и заканчивая МРТ головного мозга. Очаг может быть где угодно.
В данной статье разберём что же значат «очаги» применительно конкретно к органам грудной клетки и что с ними делать.
Очаг – локальное уплотнение легочной ткани размером до 1см, окруженное со всех сторон легочной тканью и/или висцеральной плеврой. Термин «очаг» применяется к одиночным или единичным (числом не более 6 в каждом легком) уплотнениям легочной ткани. Множественные очаги, имеющие, как и одиночные, размеры менее 10мм, обычно определяются как легочные (очаговые) диссеминации.

Очаговые изменения в легких, или очаги – термин, который используется в медицине для описания ограниченных участков патологических изменений в легочной ткани, причем очень маленьких, в отличие, например, от пневмонии. В России очагом принято считать локальное уплотнение легочной ткани диаметром до 10мм.
Они могут быть обнаружены при рентгенографии или, чаще, компьютерной томографии, так как она имеет отличное пространственное разрешение, то есть организм, или в нашем случае легкие, можно как бы порезать тоненькими слоями поперек по 1мм. С такой разрешающей способностью неудивительно, что у довольно большого процента людей обнаруживается хотя бы один очаг.
Очаги могут иметь различную природу и быть вызваны множеством причин, от инфекции и воспаления до зарождающейся опухоли или фиброза.
Частота выявления очагов в популяции зависит от ряда факторов:
- возраста – чем старше человек, тем выше вероятность их обнаружения, у людей старше 65 лет частота обнаружения очагов достигает 30-50%;
- курения – у курильщиков очаги выявляются в 2-4 раза чаще, при этом риск, что такой очаг злокачественный также выше;
- географических различий – например, в странах Азии, Африки и Восточной Европы, где высокая распространенность туберкулеза, и частота выявления очагов выше;
- перенесенных заболеваний – например, перенесенная пневмония, в частности COVID-19, может - оставлять после себя очаги.

Большинство очагов в легких имеют доброкачественную природу, задача рентгенолога заподозрить неладное, если ему не понравились те или иные очаги.
Некоторые характеристики очагов помогают врачу предположить, о каком именно процессе идет речь. Но, к сожалению, нельзя со 100% уверенностью при первом же осмотре заявить, что этот очаг точно является тем-то или тем-то. Медицина, как известно, наука вероятностей.
К таким характеристикам относятся:

1. Размер – от милиарных (в переводе с латинского milium – просяное зернышко, то есть очаги совсем мелкие) до крупных. Причем хоть понятие «милиарные очаги» у людей, так или иначе связанных с медициной, ассоциируется с одноименной формой туберкулеза, при которой в обоих легких обнаруживаются многочисленные мелкие очаги, это не единственное заболевание с такой картиной, а лишь отражение ситуации, что очаги распределились по всем легким и, скорее всего, из кровеносных сосудов с частичками содержимого крови, то есть носят гематогенный характер. И нередко это содержимое - инфекционный или другой воспалительный агент, но также может оказаться и метастазами опухолей. Наличие картины множественных милиарных очагов (или, по-другому, диссеминация) требует дообследования.

2.Количество – одиночные (солитарные), немногочисленные или множественные.

3. Локализация – где расположены, от одного сегмента одного легкого до всех долей обоих легких.

4. Расположение относительно элементов легких

- центрилобулярные - внутри мельчайших легочных структур – вторичных легочных долек (список болезней, проявляющихся такими очагами огромен, от бронхиолита – воспаления бронхиол - структур, которые меньше бронхов, до интерстициальных заболевания – группы болезней, так скажем, самого легочного каркаса);

5. Структура – кальцинированные или нет
Если нет, то по КТ очаг принято относить к одной из трех групп (так решила международная группа ученых под названием Флейшнеровское сообщество)
- солидные – ударение на первый слог, они так называются не потому, что какие-то крупные или вызывающие восхищение по другому поводу, а потому, что в переводе означает «твердые, плотные», то есть сквозь них не видно остальную ткань легкого;
- по типу «матового стекла» - уже не такие плотные, и как будто мы видим мутноватое затуманенное стекло, через которое врачу видно остальную ткань легкого;
- частично солидные – как Вы догадались, такой очаг имеет черты и солидного и по типу «матового стекла».

Если пациент чувствует себя плохо и предъявляет жалобы на органы дыхания или какие-либо другие, то по характеристикам выявленных очагов врач может попытаться предположить, чем именно болеет пациент. Это довольно сложное занятие, ведь дифференциальный ряд огромный, и доктору, зачастую, нужно знать анамнез (то есть как давно и как именно пациент болеет), данные лабораторных анализов и других исследований. И, даже зная все это, доктор скорее всего выскажет лишь свое предположение, с чем же все-таки имеет дело, указывая вероятность.

Если очаг или очаги выявляются случайно, и пациент чувствует себя хорошо, упомянутым выше Флейшнеровским сообществом на основании ряда крупных исследовательских работ было принято решение рекомендовать тактику ведения таких очагов в зависимости от того, к какой группе по структуре они относятся, их количества и размеров. Однако такому строгому алгоритму не подлежат пациенты моложе 35лет, а также имеющие любой рак в анамнезе или находящиеся в иммуносупрессии (иммунная система которых страдает).
Поэтому если Вы видите рекомендацию повторить КТ через 6-12мес, то она скорее всего взята именно из рекомендаций этого Сообщества, и ее следует придерживаться. Не стоит бежать и повторять КТ уже через две недели, потому что нужно дать очагу время хоть как-то измениться, и если он подрастет, то бить тревогу, а если нет, то повторить еще скорее всего пару контролей, чтобы окончательно успокоиться: очаг не меняется.
Меньшей распространенность обладают рекомендации по наблюдению очагов от BTS (Британского торакального сообщества – общества по изучению болезней грудной клетки).

Если у пациента есть в анамнезе или подозревается онкологическое заболевание, а сравнить не с чем, были ли очаги ранее, такому пациенту скорее всего порекомендуют КТ-контроль через 3мес, по той же логике: дать очагу время измениться.

Если у онкологического пациента есть цифровой носитель с предыдущим КТ (диск или флешка; сравнение с пленками сегодня обычно не производится, это некорректно), нужно обязательно предоставить его рентгенологу, так можно изменить судьбу пациента. Причем все-все очаги измерять необязательно, достаточно назначить несколько контрольных, измерить их в «легочном окне» (в которых оценивается именно ткань легкого), указать два взаимоперпендикулярных размера и номер серии и среза, где было произведено измерение. Это правило хорошего тона, хоть и не обязанность рентгенолога, но оно значительно облегчает жизнь его коллегам при последующих контрольных обследованиях.

Если очаг является кальцинатом (тотально кальцинированным, отложение солей кальция в легком), то он почти наверняка имеет доброкачественную природу и является следствием уже перенесенного патологического процесса, чаще туберкулеза, гранулематоза или профессионального заболевания, например, асбестоза или силикоза.

Если очаг кальцинирован частично, это уже не относит его автоматически к доброкачественным, он может иметь ту же природу, что и обычные кальцинаты, а может и оказаться опухолью, как доброкачественной (например, гамартомой), так и злокачественной, хоть и не часто.

Здесь же поговорим про скрининг и профосмотры. В СССР и затем России в календарь профилактических осмотров, как вам всем известно, входит флюорография (ФЛГ), грубо говоря, являющаяся аналогом рентгенографии грудной клетки. Она была введена из-за того, что наша страна имела значительные проблемы с заболеваемостью туберкулезом, и целью ФЛГ было раннее его выявление, именно его, а не опухоли легких или других изменений грудной клетки. Хоть эпидемиологическая ситуация заметно улучшается, ФЛГ остается обязательным элементом профосмотров.

Как вы понимаете, ввиду низкого пространственного разрешения, ФЛГ далеко не самый лучший метод выявления очагов в легких, которые могут стать новообразованиями. С появлением КТ ситуация значительно улучшилась, мы можем разглядеть структуры уже размером в несколько миллиметров. Да, КТ обладает опасностями, связанными с рентгеновским излучением, и доза хоть и не столь велика, но все же имеется. Поэтому в большинстве томографов инженеры создали программы, при которых требуется низкая доза радиации, но возможно сделать КТ-снимки легких не с совершенным, но с хорошим качеством, что все еще позволяет увидеть очаги, но позволяет избыточно не облучать пациента. Такой способ называется Низкодозная компьютерная томография (НДКТ), доза при ней меньше 1мЗв (миллизиверта), что законодательно позволяет использовать ее в скрининговых, то есть профилактических целях, и заменить ей ФЛГ. Некоторые страны и даже регионы России уже находятся на этом пути, ведь согласитесь, насколько полезно раннее выявление онкологических заболеваний, которое позволяет раньше начать лечение и даже добиться в ряде случаев полного выздоровления.

При НДКТ принято использовать систему отчетности Lung-RADS, чтобы стандартизировать подход к дальнейшему алгоритму наблюдения за выявленными очагами. Она напоминает описанные ранее рекомендации Флейшнеровского сообщества, но используется только для НДКТ.

В итоге, очаги в легких выявляются у 2-50% людей в зависимости от популяции, возраста и факторов риска.
Большинство очагов являются доброкачественными, но важно проводить их дифференциальную диагностику, основанную на опыте и знаниях врачей, особенно у пациентов с высоким риском онкологических заболеваний (например, курильщиков).

Надеюсь, осведомленность о том, что же такое очаги, позволит адекватно и сдержанно отнестись к упоминанию о них в описании и заключении вашего исследования грудной клетки.

Для пациентов:
Важно следовать рекомендациям врача-рентгенолога. Он уже классифицировал очаги по вышеуказанным системам и сформировал заключение для Вас о необходимости контроля через определённый промежуток времени. Конечно же в заключении не будет сформировано, что же делать Вам клинически. Это сможет решить только врач-клиницист. Поэтому, если Вы видите в заключении: «консультация врача-терапевта/пульмонолога/онколога» и т.д., то несомненно Вам стоит обратиться к данному специалисту.

С учётом организации медицинской помощи в нашей стране сперва следует пойти на приём к врачу-терапевту. Собрав ваши жалобы, историю вашей болезни (анамнез), осмотрев Вас, послушав, ознакомившись с результатами Ваших исследований, доктор примет решение, что же делать дальше.

Если ситуация неострая, эти изменения уже выявлялись ранее и в динамике очаг/очаги не увеличились в размере, не произошло увеличения их количества, то скорее всего необходимо будет просто наблюдать в динамике (при каждом последующем исследовании желательно приносить с собой архив выполненных ранее исследований на физическом носителе (диск/флешка), чтобы врач-рентгенолог смог оценить искомую динамику.

Если же ситуация острая (большой размер обнаруженных изменений, отрицательная динамика, клинически развитие острой болезни), и компетенций врача-терапевта будет не хватать, он может направить Вас к «узкому» специалисту, например – пульмонологу, врачу, специализирующемся на заболеваниях легких. Возможно, потребуется консультация онколога, если «очаг» в легких выглядит «подозрительно», и Вас беспокоят какие-то сопутствующие жалобы.

Не стоит пугаться данных терминов в заключении. Рентгенологическое исследование является диагностическим методом. Чтобы понимать, что представляет это лично для Вас, необходимо взглянуть на Вас более целостно, а не только «глазами» аппаратуры и рентгенолога.

Отвечая на вопрос в начале статьи, нет, это не страшно. Просто необходимо обратиться к специалистам и следовать их рекомендациям.

Для врача:
Внимательно прочитать заключение, если отражена динамика, оцените её (образование без динамики в течение 5-летнего наблюдения не стоит сразу отправлять к онкологу).

Тщательно изучайте анамнез пациента, возможно, Он сам знает, что в молодости переносил туберкулез легких и данные изменения с Ним всю его сознательную жизнь. Соответственно, специфических дальнейших шагов это не требует.

Всегда опираемся на клинические проявления. При подозрении на злокачественную природу у Вас будет в руках заключение рентгенолога с характеристикой очагов по общепринятым стандартам. Отталкиваемся от международных рекомендаций, российских клинических рекомендаций.
Важен анамнез жизни в части, касающейся условий труда, так как профессиональные заболевания никто не отменял. Как правило, они встречаются редко в практике врачей, не связанных с проф. медициной или же сотрудников МСЧ при предприятиях.

Помните, что в вашем арсенале множество достижений современной медицины: РГ, МСКТ, НДКТ, ФБС, ФВД, биопсия с дальнейшим исследованием материала и т.п.

Составьте стратегию: динамическое наблюдение со сроками; дальнейшее дообследование; направление к смежному специалисту; онкопоиск с маршрутизацией пациента в онкодиспансер; консультация торакального хирурга при выявлении показаний к оперативному лечению.