Сосудистые осложнения панкреатита – знай врага в лицо!
Конгресс: ECR 2018
Номер плаката: C-0257
Тип: Образовательная выставка
Авторы: A. Zaharie, M. D. COMSA, M. Socaciu, T. A. vasile, O. Anton; Cluj Napoca, Cl/RO
DOI: 10.1594/ecr2018/C-0257
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-0257
Обложка: сгенерировано shedevrum.ai
Перевод: Павел Жалковский
Номер плаката: C-0257
Тип: Образовательная выставка
Авторы: A. Zaharie, M. D. COMSA, M. Socaciu, T. A. vasile, O. Anton; Cluj Napoca, Cl/RO
DOI: 10.1594/ecr2018/C-0257
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-0257
Обложка: сгенерировано shedevrum.ai
Перевод: Павел Жалковский
Цели обучения:
· Представить наглядный обзор сосудистых осложнений при панкреатите.
· Подчеркнуть наиболее распространенные причины.
· Подчеркнуть наиболее распространенные причины.
· Подчеркнуть важность рентгенологических исследований при лечении таких пациентов.
Предпосылки
Панкреатит представляет собой значительную нагрузку на системы здравоохранения. Например, в 2004 году в США предполагаемая стоимость всех рецептов, необходимых пациентам с панкреатитом, составила 88,6 миллиона долларов (1).
Только в Румынии уровень смертности от панкреатита составляет 3,6 на 100 000 пациентов по сравнению с 1,6 на 100 000 пациентов в мире (2). Кроме того, сосудистые осложнения сопровождаются ещё более высоким уровнем смертности (~ 50%) (3).
Описание
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Острый панкреатит — это совокупность патологических изменений, которые чаще всего возникают как осложнение:
· камней в желчном пузыре
· злоупотребления алкоголем
· употребления стероидов
· травмы
· аутоиммунного заболевание — например, IgG4-панкреатит
· гипертриглицеридемии
· гиперкальциемии
· свинки (эпидемического паротита)
· ЭРХПГ
· потребления лекарственных веществ — гидрохлоротиазид, азатиоприн
Нарушения микроциркуляции приводят к преждевременной активации ферментов поджелудочной железы. Цепочка событий вызывает самопереваривание паренхимы поджелудочной железы и реакцию перипанкреатических тканей. Последующий локальный процесс приводит к активации воспалительных клеток, тем самым усиливая локальную сосудистую недостаточность и проницаемость капилляров. Увеличение потребления кислорода поджелудочной железой, связанное с застоем крови в портальном кровообращении, снижением перфузии тканей и насыщением гемоглобина кислородом, ещё больше усугубляет воспалительный процесс, позволяя активированным ферментам попадать в кровоток и вызывать системные осложнения.
Длительный воспалительный процесс или повторяющиеся приступы острого панкреатита приводят к хроническому панкреатиту и его последующим осложнениям.
Нормальная сосудистая сеть поджелудочной железы состоит из (рис. 1 , рис. 2 ):
1. артериальная
· селезеночная артерия — большая, дорсальная, нижняя, каудальная и малые ветви поджелудочной железы
· желудочно-двенадцатиперстная артерия — верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (superior pancreaticoduodenal artery)
· верхняя брыжеечная артерия — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (inferior pancreaticoduodenal artery)
2. венозная
· воротная вена — верхние брыжеечные ветви
· селезёночная вена — панкреатические вены
Острый панкреатит — это совокупность патологических изменений, которые чаще всего возникают как осложнение:
· камней в желчном пузыре
· злоупотребления алкоголем
· употребления стероидов
· травмы
· аутоиммунного заболевание — например, IgG4-панкреатит
· гипертриглицеридемии
· гиперкальциемии
· свинки (эпидемического паротита)
· ЭРХПГ
· потребления лекарственных веществ — гидрохлоротиазид, азатиоприн
Нарушения микроциркуляции приводят к преждевременной активации ферментов поджелудочной железы. Цепочка событий вызывает самопереваривание паренхимы поджелудочной железы и реакцию перипанкреатических тканей. Последующий локальный процесс приводит к активации воспалительных клеток, тем самым усиливая локальную сосудистую недостаточность и проницаемость капилляров. Увеличение потребления кислорода поджелудочной железой, связанное с застоем крови в портальном кровообращении, снижением перфузии тканей и насыщением гемоглобина кислородом, ещё больше усугубляет воспалительный процесс, позволяя активированным ферментам попадать в кровоток и вызывать системные осложнения.
Длительный воспалительный процесс или повторяющиеся приступы острого панкреатита приводят к хроническому панкреатиту и его последующим осложнениям.
Нормальная сосудистая сеть поджелудочной железы состоит из (рис. 1 , рис. 2 ):
1. артериальная
· селезеночная артерия — большая, дорсальная, нижняя, каудальная и малые ветви поджелудочной железы
· желудочно-двенадцатиперстная артерия — верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (superior pancreaticoduodenal artery)
· верхняя брыжеечная артерия — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (inferior pancreaticoduodenal artery)
2. венозная
· воротная вена — верхние брыжеечные ветви
· селезёночная вена — панкреатические вены
Рис. 1 Васкуляризация поджелудочной железы
Ссылки: Antoine Micheau , Denis Hoa - IMAIOS, avaiblable at: https://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Thorax-Abdomen-Pelvis/Digestive-system
Ссылки: Antoine Micheau , Denis Hoa - IMAIOS, avaiblable at: https://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Thorax-Abdomen-Pelvis/Digestive-system
Рис. 2: Васкуляризация поджелудочной железы
Ссылки: 9-е издание «Принципов хирургии» Шварца, McGraw-Hill Companies, Inc.
Ссылки: 9-е издание «Принципов хирургии» Шварца, McGraw-Hill Companies, Inc.
Но самое главное, что паренхима поджелудочной железы находится в непосредственной близости от основных ветвей, которые снабжают кровью почти все остальные органы желудочно-кишечного тракта.
Критерии целесообразности Американского колледжа радиологии (ACR Appropriateness Criteria) указывают на то, что КТ является предпочтительным методом визуализации для пациентов с тяжёлым клиническим состоянием, указывающим на панкреатит, признаками системной воспалительной реакции в течение 48–72 часов после появления симптомов (4).
Более того, модифицированный индекс КТ тяжести (5) ( рис. 3 ) при остром панкреатите обладает большей чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной прогностической ценностью, чем шкала APACHE II, критерии Рэнсона и значение С-реактивного белка более 150 мг/л при прогнозировании исхода (пребывание в больнице, возникновение инфекции, органная недостаточность в и общая смертность) (6).
Критерии целесообразности Американского колледжа радиологии (ACR Appropriateness Criteria) указывают на то, что КТ является предпочтительным методом визуализации для пациентов с тяжёлым клиническим состоянием, указывающим на панкреатит, признаками системной воспалительной реакции в течение 48–72 часов после появления симптомов (4).
Более того, модифицированный индекс КТ тяжести (5) ( рис. 3 ) при остром панкреатите обладает большей чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной прогностической ценностью, чем шкала APACHE II, критерии Рэнсона и значение С-реактивного белка более 150 мг/л при прогнозировании исхода (пребывание в больнице, возникновение инфекции, органная недостаточность в и общая смертность) (6).
Рис. 3: КТ-индекс тяжести острого панкреатита
Для оптимального описания анатомии артерий и вен, а также их возможных вариантов чаще всего используется компьютерная томография.
Большинство пациентов с диагнозом «панкреатит» (острый или хронический) в ходе лечения, скорее всего, будут неоднократно проходить КТ, поэтому компьютерную томографию необходимо оптимизировать:
· визуализация при остром панкреатите должна проводиться через 72 часа после появления симптомов: более ранняя визуализация может недооценить тяжесть заболевания!
· технологии с низкими дозами, такие как итеративная реконструкция, облучают пациента на 25% меньшим количеством излучения по сравнению с фильтрованной обратной проекцией (7);
· КТ без контрастирования для поиска кальцинатов или спонтанно появившейся крови/сгустков;
· КТ в позднюю артериальную фазу для оценки некроза и артерий: внутривенное введение 150 мл контраста со скоростью не менее 3 мл / сек (оптимально 5 мл / сек), отслеживание болюса в аорте = 80 HU, задержка = 35 секунд.;
· КТ в портальную фазу для выявления микрокровоизлияний и оценки венозной системы: задержка = 50-70 секунд;
· Без перорального контрастирования;
· Отсроченная фаза КТ обычно не требуется;
· мультипланарные реконструкции полезны для получения полного обзора изменений;
· MIP и VRT оказывают большую помощь при осмотре сосудистой системы как рентгенологу, так и хирургу или интервенционному радиологу.
Радиологи должны предоставлять исчерпывающий, стандартизированный и понятный отчет. Система PANCODE используется из-за высокого уровня согласованности между наблюдателями и простоты применения (8):
1. Отсутствие участков поджелудочной железы, не накапливающих КВ (PANcreatic non-enhancement)
· отсутствие дефектов перфузии
· дефекты перфузии
1. местоположение
2. описание: пятнистое, диффузное, локализованное
3. площадь: %
2. Скопления (COllections)
· нет скоплений
· скопления: как минимум 1 перипанкреатическое
3. Описание (DEscription)
· скопления
1. расположение, форма, размер
2. гипо/гиперденсные
3. степень инкапсуляции
4. наличие газа
· экстрапанкреатические осложнения
1. сосудистые осложнения (венозный тромбоз, псевдоаневризма)
2. поражение органов: печени, селезёнки, почек
3. причина: холедохолитиаз
В первоначальной классификации Атланта желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/24 часа) считалось одним из видов органной недостаточности, что повышало степень тяжести как минимум до умеренной (9). С 2012 года пересмотренная классификация Атланта является основным справочником при описании острого панкреатита, где сосудистые осложнения были исключены (10) ( рис. 4 ).
Большинство пациентов с диагнозом «панкреатит» (острый или хронический) в ходе лечения, скорее всего, будут неоднократно проходить КТ, поэтому компьютерную томографию необходимо оптимизировать:
· визуализация при остром панкреатите должна проводиться через 72 часа после появления симптомов: более ранняя визуализация может недооценить тяжесть заболевания!
· технологии с низкими дозами, такие как итеративная реконструкция, облучают пациента на 25% меньшим количеством излучения по сравнению с фильтрованной обратной проекцией (7);
· КТ без контрастирования для поиска кальцинатов или спонтанно появившейся крови/сгустков;
· КТ в позднюю артериальную фазу для оценки некроза и артерий: внутривенное введение 150 мл контраста со скоростью не менее 3 мл / сек (оптимально 5 мл / сек), отслеживание болюса в аорте = 80 HU, задержка = 35 секунд.;
· КТ в портальную фазу для выявления микрокровоизлияний и оценки венозной системы: задержка = 50-70 секунд;
· Без перорального контрастирования;
· Отсроченная фаза КТ обычно не требуется;
· мультипланарные реконструкции полезны для получения полного обзора изменений;
· MIP и VRT оказывают большую помощь при осмотре сосудистой системы как рентгенологу, так и хирургу или интервенционному радиологу.
Радиологи должны предоставлять исчерпывающий, стандартизированный и понятный отчет. Система PANCODE используется из-за высокого уровня согласованности между наблюдателями и простоты применения (8):
1. Отсутствие участков поджелудочной железы, не накапливающих КВ (PANcreatic non-enhancement)
· отсутствие дефектов перфузии
· дефекты перфузии
1. местоположение
2. описание: пятнистое, диффузное, локализованное
3. площадь: %
2. Скопления (COllections)
· нет скоплений
· скопления: как минимум 1 перипанкреатическое
3. Описание (DEscription)
· скопления
1. расположение, форма, размер
2. гипо/гиперденсные
3. степень инкапсуляции
4. наличие газа
· экстрапанкреатические осложнения
1. сосудистые осложнения (венозный тромбоз, псевдоаневризма)
2. поражение органов: печени, селезёнки, почек
3. причина: холедохолитиаз
В первоначальной классификации Атланта желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/24 часа) считалось одним из видов органной недостаточности, что повышало степень тяжести как минимум до умеренной (9). С 2012 года пересмотренная классификация Атланта является основным справочником при описании острого панкреатита, где сосудистые осложнения были исключены (10) ( рис. 4 ).
Рис. 4: Пересмотренная в 2012 году Атлантская классификация острого панкреатита
Ссылки: http://www.radiologyassistant.nl/en/p550455dae5806
Ссылки: http://www.radiologyassistant.nl/en/p550455dae5806
II. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ДЕТАЛИ ПРОЦЕДУРЫ
Региональным институтом гастроэнтерологии и гепатологии «Octavian Fodor”, Cluj-Napoca было проведено ретроспективное описательное исследование. В нём приняли участие 412 пациентов с панкреатитом, обследованных в течение 2 лет (рис. 5). Изображения были интерпретированы 4 врачами-рентгенологами с многолетним опытом в области визуализации желудочно-кишечного тракта.
Мы исключили из нашего исследования пациентов с сопутствующими патологиями, которые могли бы объяснить сосудистые осложнения (рак поджелудочной железы, обширный атеросклероз).
Из всей группы пациентов 25,24% (104) имели по крайней мере один тип сосудистого осложнения. Полученные результаты аналогичны описанным в литературе в части, касающейся преобладания мужского пола, наличия некроза и скоплений (острых скоплений, псевдокист или отграниченного некроза), а также подавляющего преобладания тромбоза селезёночной вены в качестве сосудистого осложнения.
В отличие от литературных источников, в нашей выборке у большинства пациентов был острый панкреатит, отчасти из-за того, что наша больница является региональным центром неотложной помощи при желудочно-кишечных патологиях. Предположительно, большинство случаев хронического панкреатита лечатся в небольших больницах.
Региональным институтом гастроэнтерологии и гепатологии «Octavian Fodor”, Cluj-Napoca было проведено ретроспективное описательное исследование. В нём приняли участие 412 пациентов с панкреатитом, обследованных в течение 2 лет (рис. 5). Изображения были интерпретированы 4 врачами-рентгенологами с многолетним опытом в области визуализации желудочно-кишечного тракта.
Мы исключили из нашего исследования пациентов с сопутствующими патологиями, которые могли бы объяснить сосудистые осложнения (рак поджелудочной железы, обширный атеросклероз).
Из всей группы пациентов 25,24% (104) имели по крайней мере один тип сосудистого осложнения. Полученные результаты аналогичны описанным в литературе в части, касающейся преобладания мужского пола, наличия некроза и скоплений (острых скоплений, псевдокист или отграниченного некроза), а также подавляющего преобладания тромбоза селезёночной вены в качестве сосудистого осложнения.
В отличие от литературных источников, в нашей выборке у большинства пациентов был острый панкреатит, отчасти из-за того, что наша больница является региональным центром неотложной помощи при желудочно-кишечных патологиях. Предположительно, большинство случаев хронического панкреатита лечатся в небольших больницах.
Рис. 5: Краткое изложение результатов
Факторами риска развития сосудистых осложнений являются:
· пожилой возраст
· мужской пол (11)
· некроз
· хронический панкреатит
· органная недостаточность
· панкреатические скопления жидкости
· предшествующие операции, дренажи.
Нарушение микроциркуляции, описанное при воспалительном процессе, связанном с панкреатитом, может быть вызвано дисбалансом между эндотелинами и оксидом азота и может затрагивать собственные сосуды (vasa vasora), что объясняет спектр сосудистых осложнений при течении заболевания (12).
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее часто поражаемые артерии (рис. 7):
1. селезёночная
2. желудочно-двенадцатиперстная (гастродуоденальная)
3. верхняя и нижняя панкреато-двенадцатиперстная (панкреатодуоденальные)
4. левая желудочная
5. собственная печеночная
· пожилой возраст
· мужской пол (11)
· некроз
· хронический панкреатит
· органная недостаточность
· панкреатические скопления жидкости
· предшествующие операции, дренажи.
Нарушение микроциркуляции, описанное при воспалительном процессе, связанном с панкреатитом, может быть вызвано дисбалансом между эндотелинами и оксидом азота и может затрагивать собственные сосуды (vasa vasora), что объясняет спектр сосудистых осложнений при течении заболевания (12).
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее часто поражаемые артерии (рис. 7):
1. селезёночная
2. желудочно-двенадцатиперстная (гастродуоденальная)
3. верхняя и нижняя панкреато-двенадцатиперстная (панкреатодуоденальные)
4. левая желудочная
5. собственная печеночная
Рис. 7: наиболее часто поражаемые артерии
Ссылки: Healthyack, доступно по адресу: https://healthiack.com/encyclopedia/pictures-of-celiac-artery
Ссылки: Healthyack, доступно по адресу: https://healthiack.com/encyclopedia/pictures-of-celiac-artery
Средний слой артерий, называемый tunica media, состоит из слоя гладких мышечных клеток, который толще, чем в венах, поэтому для возникновения осложнений в артериях требуется более обширный и интенсивный воспалительный процесс.
Патологический процесс при артериальных повреждениях включает в себя прямое раздражающее действие воспалительных изменений (особенно при наличии некроза и перипанкреатических скоплений жидкости) и распространение литических ферментов поджелудочной железы в системном и органных кровотоках. С другой стороны, артериальные повреждения могут возникать после операции (некрэктомия, секвестрэктомия, операция Уиппла, ЭРХПГ со сфинктерэктомией) или после длительного чрескожного дренирования (13).
Повреждения артерий:
1. прямое кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство
2. эрозия с образованием псевдоаневризмы (рис. 8), осложненная:
· кровотечением внутри псевдокисты -> геморрагическая псевдокиста = псевдоаневризматическая псевдокиста (14) – Рис. 9, рис. 10
· разрыв внутри полого органа: желудочно-кишечное кровотечение (рвота с кровью, мелена - рис. 11), гемобилия ( рис. 12 ), кровотечение из панкреатического протока ( рис. 13 )
· повреждения брюшной полости или забрюшинного пространства
· тромбированная псевдоаневризма
· разрыв сосуда (аорты, воротной вены) – крайне редко (15) – Рис. 14
· сложные сосудистые осложнения - Рис. 15
Патологический процесс при артериальных повреждениях включает в себя прямое раздражающее действие воспалительных изменений (особенно при наличии некроза и перипанкреатических скоплений жидкости) и распространение литических ферментов поджелудочной железы в системном и органных кровотоках. С другой стороны, артериальные повреждения могут возникать после операции (некрэктомия, секвестрэктомия, операция Уиппла, ЭРХПГ со сфинктерэктомией) или после длительного чрескожного дренирования (13).
Повреждения артерий:
1. прямое кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство
2. эрозия с образованием псевдоаневризмы (рис. 8), осложненная:
· кровотечением внутри псевдокисты -> геморрагическая псевдокиста = псевдоаневризматическая псевдокиста (14) – Рис. 9, рис. 10
· разрыв внутри полого органа: желудочно-кишечное кровотечение (рвота с кровью, мелена - рис. 11), гемобилия ( рис. 12 ), кровотечение из панкреатического протока ( рис. 13 )
· повреждения брюшной полости или забрюшинного пространства
· тромбированная псевдоаневризма
· разрыв сосуда (аорты, воротной вены) – крайне редко (15) – Рис. 14
· сложные сосудистые осложнения - Рис. 15
Рис. 8: Аневризмы верхней брыжеечной и селезеночной артерий. 73-летний мужчина с рецидивирующими приступами билиарно-индуцированного панкреатита.
Рис. 9: Геморрагическая псевдокиста — без контрастного усиления и в венозной фазе. 46-летний мужчина с хроническим алкогольным псевдотуморозным панкреатитом.
Рис. 10: Геморрагическая псевдокиста — скорее всего, из воротной вены. 58-летний мужчина с алкогольным панкреатитом.
Рис. 11: Активное кровотечение в двенадцатиперстной кишке — разрыв псевдоаневризмы задней панкреатодуоденальной артерии. 44-летний мужчина с хроническим алкогольным панкреатитом
Рис. 12: Гематома внутри желчного пузыря, геморрагическая псевдокиста (желудочно-двенадцатиперстная артерия) и гемохолия. 66-летняя женщина с рецидивирующими приступами панкреатита из-за алкогольной зависимости.
Рис. 13: Гемосуккус (кровотечение из панкреатического протока)
Ссылки: Cosmin Caraiani MD, Department of Radiology - Hiperdia Clinic, Cluj-Napoca
Ссылки: Cosmin Caraiani MD, Department of Radiology - Hiperdia Clinic, Cluj-Napoca
Рис. 14: Псевдокиста разорвалась в воротную вену. 53-летний мужчина с хроническим алкогольным панкреатитом.
Рис. 15: Сложная сосудистая фистула между селезёночной артерией и левой желудочной артерией. 43-летний мужчина с хроническим алкогольным панкреатитом.
Артериальные осложнения обычно связаны с очень высоким уровнем смертности (50%) (3), но, к счастью, они встречаются редко.
ВЕНОЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Поражение вен встречается чаще и в подавляющем большинстве случаев проявляется тромбозом селезеночной вены или ее сдавливанием — рис. 16. Это осложнение приводит к другим, компенсирующим недостаточный отток крови: левосторонней портальной гипертензии, варикозному расширению вен пищевода и, в конечном итоге, кровотечению — рис. 17.
ВЕНОЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Поражение вен встречается чаще и в подавляющем большинстве случаев проявляется тромбозом селезеночной вены или ее сдавливанием — рис. 16. Это осложнение приводит к другим, компенсирующим недостаточный отток крови: левосторонней портальной гипертензии, варикозному расширению вен пищевода и, в конечном итоге, кровотечению — рис. 17.
Рис. 16: Компрессия верхней брыжеечной вены псевдокистой. 65-летний мужчина с рецидивирующими приступами острого панкреатита, вызванного употреблением алкоголя.
Рис. 17: Левосторонняя портальная гипертензия с варикозным расширением вен желудка. 46-летний мужчина с хроническим алкогольным псевдотуморозным панкреатитом.
Из-за близости к паренхиме поджелудочной железы верхняя брыжеечная вена и её притоки могут также поражаться.
Тромбоз воротной вены является вторым по распространённости венозным осложнением. В острой фазе тромб имеет высокую плотность на КТ без контрастного усиления, а в хронической фазе он выглядит как гиподенсный дефект наполнения на КТ с контрастным усилением.
Из-за обеспечения компенсации кровообращения вследствие закупорки вен может пострадать воротная вена:
1. реканализация — чаще встречается у пациентов без цирроза (15)
2. кавернозная трансформация — расширение предполагаемых парахоледохальных вен в печеночно-дуоденальной связке (рис. 18, рис. 19); образование каверномы воротной вены вызывает изменения в печени (16):
· атрофия сегментов II и III
· гипертрофия сегмента IV
· гипертрофия хвостатой доли
Тромбоз воротной вены является вторым по распространённости венозным осложнением. В острой фазе тромб имеет высокую плотность на КТ без контрастного усиления, а в хронической фазе он выглядит как гиподенсный дефект наполнения на КТ с контрастным усилением.
Из-за обеспечения компенсации кровообращения вследствие закупорки вен может пострадать воротная вена:
1. реканализация — чаще встречается у пациентов без цирроза (15)
2. кавернозная трансформация — расширение предполагаемых парахоледохальных вен в печеночно-дуоденальной связке (рис. 18, рис. 19); образование каверномы воротной вены вызывает изменения в печени (16):
· атрофия сегментов II и III
· гипертрофия сегмента IV
· гипертрофия хвостатой доли
Рис. 18: Тромбоз воротной вены с кавернозной трансформацией.
Рис. 19: Портальная кавернома. Мужчина 55 лет с хроническим панкреатитом и множественными эпизодами острого панкреатита. Псевдокиста.
ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Отдаленные сосудистые осложнения могут включать (6), (13), (17):
· пептическая язва — уже существующая или вызванная гиповолемией и снижением секреции бикарбоната в ходе панкреатита
· обострение синдрома Мэллори-Вейсса
· некроз кишечника
· жировой некроз (признаки Грея-Тернера и Каллена/Grey-Turner and Cullen signs)
· ретинопатия Пурчера (Purtscher)
Отдаленные сосудистые осложнения могут включать (6), (13), (17):
· пептическая язва — уже существующая или вызванная гиповолемией и снижением секреции бикарбоната в ходе панкреатита
· обострение синдрома Мэллори-Вейсса
· некроз кишечника
· жировой некроз (признаки Грея-Тернера и Каллена/Grey-Turner and Cullen signs)
· ретинопатия Пурчера (Purtscher)
Заключение
· У пациента мужского пола с хроническим панкреатитом, сопровождающимся некрозом и панкреатическими скоплениями, сосудистое осложнение более вероятно.
· Хирургические процедуры и дренажи могут быть причиной ятрогенных повреждений сосудов.
· Венозные осложнения более многочисленны, в то время как артериальные более драматичны по своему проявлению.
· Пациентам следует пройти оптимизированную КТ: трехфазную, с внутривенным введением контрастного вещества (3-5 мл/сек), через 72 часа после появления симптомов, с построением мультипланарной реконструкцией, MIP и VRT.
· Хирургические процедуры и дренажи могут быть причиной ятрогенных повреждений сосудов.
· Венозные осложнения более многочисленны, в то время как артериальные более драматичны по своему проявлению.
· Пациентам следует пройти оптимизированную КТ: трехфазную, с внутривенным введением контрастного вещества (3-5 мл/сек), через 72 часа после появления симптомов, с построением мультипланарной реконструкцией, MIP и VRT.
· Во избежание проблем с коммуникацией и для обеспечения своевременной и надлежащей медицинской помощи рекомендуется использовать стандартизированную семантику (пересмотренную в Атланте в 2012 году) и систему интерпретации (систему PANCODE и модифицированный индекс тяжести КТ).
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
Список литературы
1. Johnson CD, Hosking S. National statistics for diet, alcohol consumption, and chronic pancreatitis in England and Wales, 1960-88. Gut 1991; 32:1401-1405.
2. Global-diseases.healthgrove.com. (2017). Pancreatitis. [online] Available at: http://global-disease.healthgrove.com/l/158/Pancreatitis [Accessed at 11 Dec. 2017].
3. Ammori BJ, Alexander DJ, Madan M. Haemorrhagic complications of pancreatitis: Presentation, diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:316 –25.
4. Acsearch.acr.org.(2017) [online] Available at: https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative/ [Accessed 11 Dec. 2017].
5. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L et-al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol. 2004;183 (5): 1261-5.
6. Kirby JM, Vora P, Midia M et al. Vascular complications of pancreatitis: Imaging and Intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:957-970.
7. O’Connor OJ, McWilliams S, Maher MM. Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug; 197(2):W221-5.
8. van Santvoort HC, Bollen TL, Besselink MG, et al. Describing computed tomography findings in severe acute pancreatitis using morphologic terms: a multidisciplinary, international interobserver agreement study. Pancreatology 2008;8(6):593–9.
9. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128:586-590.
10. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et-al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2012;62 (1): 102-11.
11. Balachandra S, Siriwardena AK. Systematic appraisal of the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am J Surg. 2005 Sep; 190(3):489-95.
12. Mendelson RM, Anderson J, Marshall M, Ramsay D (2005) Vascular complications of pancreatitis. Aust NZ J Surg 75(12):1073–1079
13. Jaideep U. Barge, Jorge E. Lopera. Vascular complications of pancreatitis: role of interventional therapy. Korean J Radiol. 201;13(S1):S45-S55.
14. Mallick IH, Winslet MC (2004) Vascular complications of pancreatitis. JOP 5(5):328–337
15. De gaetano AM, Lafortune M, Patriquin H et-al. Cavernous transformation of the portal vein: patterns of intrahepatic and splanchnic collateral circulation detected with Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1995;165 (5): 1151-5.
16. Vilgrain V, Condat B, Bureau C et-al. Atrophy-hypertrophy complex in patients with cavernous transformation of the portal vein: CT evaluation. Radiology. 2006;241 (1): 149-55.
17. Cuthbertson CM, Christophi C, Disturbances of the microcirculation in acute pancreatitis. Br J Surg. 2006 May;93(5):518-30.
2. Global-diseases.healthgrove.com. (2017). Pancreatitis. [online] Available at: http://global-disease.healthgrove.com/l/158/Pancreatitis [Accessed at 11 Dec. 2017].
3. Ammori BJ, Alexander DJ, Madan M. Haemorrhagic complications of pancreatitis: Presentation, diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:316 –25.
4. Acsearch.acr.org.(2017) [online] Available at: https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative/ [Accessed 11 Dec. 2017].
5. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L et-al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol. 2004;183 (5): 1261-5.
6. Kirby JM, Vora P, Midia M et al. Vascular complications of pancreatitis: Imaging and Intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:957-970.
7. O’Connor OJ, McWilliams S, Maher MM. Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug; 197(2):W221-5.
8. van Santvoort HC, Bollen TL, Besselink MG, et al. Describing computed tomography findings in severe acute pancreatitis using morphologic terms: a multidisciplinary, international interobserver agreement study. Pancreatology 2008;8(6):593–9.
9. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128:586-590.
10. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et-al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2012;62 (1): 102-11.
11. Balachandra S, Siriwardena AK. Systematic appraisal of the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am J Surg. 2005 Sep; 190(3):489-95.
12. Mendelson RM, Anderson J, Marshall M, Ramsay D (2005) Vascular complications of pancreatitis. Aust NZ J Surg 75(12):1073–1079
13. Jaideep U. Barge, Jorge E. Lopera. Vascular complications of pancreatitis: role of interventional therapy. Korean J Radiol. 201;13(S1):S45-S55.
14. Mallick IH, Winslet MC (2004) Vascular complications of pancreatitis. JOP 5(5):328–337
15. De gaetano AM, Lafortune M, Patriquin H et-al. Cavernous transformation of the portal vein: patterns of intrahepatic and splanchnic collateral circulation detected with Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1995;165 (5): 1151-5.
16. Vilgrain V, Condat B, Bureau C et-al. Atrophy-hypertrophy complex in patients with cavernous transformation of the portal vein: CT evaluation. Radiology. 2006;241 (1): 149-55.
17. Cuthbertson CM, Christophi C, Disturbances of the microcirculation in acute pancreatitis. Br J Surg. 2006 May;93(5):518-30.
Наша команда также обожает кофе, поэтому у нас есть отдельный канал, не связанный с медициной, посвящённый кофе! Вы научитесь разбираться в кофе, готовить самый вкусный кофе для своих близких дома и не попадаться на уловки маркетинга — не переплачивать за рекламные слоганы и не приобретать товары, где страдает качество, несмотря на низкую цену. Переходите и подписывайтесь!
По вопросам сотрудничества, или, если считаете, что какая-то информация на нашем сайте нарушает авторские права, пожалуйста, свяжитесь с нами, и мы её уберём в кратчайшие сроки или свяжемся с вами!
xray9999doctor@gmail.com
