Абдоминальные грыжи: от внешних к внутренним
Конгресс: ECR 2018
Номер плаката: C-0691
Тип: Образовательная выставка
Авторы: C. Sousa, J. Rebelo, A. Moreira, I. Portugal, R. Cunha; Porto/PT
DOI: 10.1594/ecr2018/C-0691
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-0691
Изображения: Department of Radiology, Centro Hospitalar São João, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Porto/PT
Перевод: Павел Жалковский
Обложка Photo by Timothy L Brock on Unsplash
Номер плаката: C-0691
Тип: Образовательная выставка
Авторы: C. Sousa, J. Rebelo, A. Moreira, I. Portugal, R. Cunha; Porto/PT
DOI: 10.1594/ecr2018/C-0691
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-0691
Изображения: Department of Radiology, Centro Hospitalar São João, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Porto/PT
Перевод: Павел Жалковский
Обложка Photo by Timothy L Brock on Unsplash
Цели обучения:
Изучить и классифицировать результаты визуализации наружных, внутренних и диафрагмальных грыж в зависимости от их локализации, уделяя особое внимание нетипичным и менее распространённым проявлениям.
Описать потенциальных имитаторов и осложнения абдоминальных грыж.
Описать потенциальных имитаторов и осложнения абдоминальных грыж.
Рассмотреть возможные послеоперационные осложнения и неудачи хирургического лечения грыж.
Предпосылки
Абдоминальные грыжи являются одними из самых распространённых хирургических патологий и основной причиной болей в животе и кишечной непроходимости. Основными видами грыж являются наружные грыжи, при которых содержимое брюшной полости выпячивается через дефект брюшной стенки; внутренние грыжи, при которых внутренние органы выпячиваются через брюшину, брыжейку или компартменты в брюшной полости; и диафрагмальные грыжи, при которых содержимое брюшной полости выпячивается в грудную клетку.
Описание
ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Пупочные грыжи
Пупочные грыжи
Пупочные грыжи являются наиболее распространённым типом вентральных грыж и обычно протекают бессимптомно. Обычно они врождённые и возникают из-за неполного закрытия брюшной стенки после перевязки пуповины. У взрослых они обычно возникают на фоне многоплодной беременности, асцита, ожирения, опухолей брюшной полости или хронического повышения внутрибрюшного давления. Грыжевой мешок обычно содержит большой сальник или петли кишки, которые могут ущемиться, вызывая симптомы кишечной непроходимости и локальную болезненность (рис. 1).
Рис. 1: На аксиальной КТ без контрастного усиления видна пупочная грыжа. Утолщение и отек жировой ткани указывают на острое осложнение (воспаление/ишемию).
Параумбиликальные (околопупочные) грыжи
Околопупочные грыжи возникают по средней линии живота в области пупка. Они обычно связаны с диастазом прямых мышц живота (рис. 2).
Околопупочные грыжи возникают по средней линии живота в области пупка. Они обычно связаны с диастазом прямых мышц живота (рис. 2).
Рис. 2: На аксиальных КТ видны параумбиликальные грыжи (стрелки). Обычно они связаны с диастазом прямых мышц живота.
Гипогастральные грыжи
Подвздошные грыжи возникают ниже пупка по белой линии (рис. 3).
Подвздошные грыжи возникают ниже пупка по белой линии (рис. 3).
Рис. 3: на аксиальной КТ видна неосложнённая гипогастральная грыжа с петлями кишки.
Эпигастральные грыжи
Эпигастральные грыжи возникают по белой линии между пупком и мечевидным отростком. Когда они сопровождается болью, могут имитировать язвенную болезнь желудка или заболевание желчного пузыря (рис. 4).
Эпигастральные грыжи возникают по белой линии между пупком и мечевидным отростком. Когда они сопровождается болью, могут имитировать язвенную болезнь желудка или заболевание желчного пузыря (рис. 4).
Рис. 4: аксиальная КТ без контрастного усиления (A) и сагиттальная КТ с контрастным усилением (B) демонстрируют эпигастральные грыжи (стрелки) с частью стенки кишки в грыжевом мешке (грыжа Рихтера).
Спигелевы грыжи
Спигелевы грыжи связаны с врождённой слабостью заднего слоя поперечной фасции в области соединения полулунной и дугообразной линий. Такие грыжи встречаются редко, и их диагностика может быть затруднена, поскольку они часто являются межбрюшинными и проходят между мышечными или фасциальными слоями передней брюшной стенки (рис. 5).
Спигелевы грыжи связаны с врождённой слабостью заднего слоя поперечной фасции в области соединения полулунной и дугообразной линий. Такие грыжи встречаются редко, и их диагностика может быть затруднена, поскольку они часто являются межбрюшинными и проходят между мышечными или фасциальными слоями передней брюшной стенки (рис. 5).
Рис. 5: (A) аксиальная и (B) сагиттальная КТ с усилением, демонстрирующие правостороннюю Спигелеву грыжу. Грыжевой мешок содержит часть сигмовидной кишки без признаков осложнений.
Поясничные грыжи
Поясничные грыжи располагаются ниже 12-го ребра и над гребнем подвздошной кости. Они возникают в результате дефектов поясничных мышц или задней фасции, обычно возникающих после хирургического вмешательства (например, операции на почках) или травмы.
- Верхние поясничные грыжи (грыжи Гринфельта-Лессхафта [Grynfelt-Lesshaft])
Верхние поясничные грыжи возникают в верхнем поясничном треугольнике, ограниченном спереди внутренней косой мышцей, сверху 12-м ребром, снизу мышцей, выпрямляющей позвоночник (рис. 6).
Поясничные грыжи располагаются ниже 12-го ребра и над гребнем подвздошной кости. Они возникают в результате дефектов поясничных мышц или задней фасции, обычно возникающих после хирургического вмешательства (например, операции на почках) или травмы.
- Верхние поясничные грыжи (грыжи Гринфельта-Лессхафта [Grynfelt-Lesshaft])
Верхние поясничные грыжи возникают в верхнем поясничном треугольнике, ограниченном спереди внутренней косой мышцей, сверху 12-м ребром, снизу мышцей, выпрямляющей позвоночник (рис. 6).
Рис. 6. Аксиальная и коронарная КТ, на которой показана правая верхняя поясничная грыжа, содержащая печеночный изгиб толстой кишки. Безсимптомный пациент, без признаков осложнений.
- Нижние поясничные грыжи (Малые грыжи)
Нижние поясничные грыжи возникают в области нижнего поясничного треугольника, ограниченного спереди наружной косой мышцей, сверху 12-м ребром, сзади мышцей, выпрямляющей позвоночник.
Послеоперационные грыжи (Incisional)
Послеоперационные грыжи возникают из-за дефектов, связанных с предшествующими операциями на брюшной полости (рис. 7, рис. 8). Обычно они представляются отсроченным осложнением. Симптомы проявляются в течение первых 4 месяцев после вмешательства.
Риск возникновения послеоперационной грыжи выше при вертикальных разрезах и после инфицирования раны с последующим расхождением швов. К предрасполагающим факторам относятся пожилой возраст, недоедание, злокачественные новообразования, беременность, асцит, хронические заболевания лёгких и ожирение. Парастомальные грыжи считаются подтипом послеоперационных грыж. Они возникают рядом со стомой, и их особенно трудно обнаружить при физикальном обследовании (рис. 9).
Нижние поясничные грыжи возникают в области нижнего поясничного треугольника, ограниченного спереди наружной косой мышцей, сверху 12-м ребром, сзади мышцей, выпрямляющей позвоночник.
Послеоперационные грыжи (Incisional)
Послеоперационные грыжи возникают из-за дефектов, связанных с предшествующими операциями на брюшной полости (рис. 7, рис. 8). Обычно они представляются отсроченным осложнением. Симптомы проявляются в течение первых 4 месяцев после вмешательства.
Риск возникновения послеоперационной грыжи выше при вертикальных разрезах и после инфицирования раны с последующим расхождением швов. К предрасполагающим факторам относятся пожилой возраст, недоедание, злокачественные новообразования, беременность, асцит, хронические заболевания лёгких и ожирение. Парастомальные грыжи считаются подтипом послеоперационных грыж. Они возникают рядом со стомой, и их особенно трудно обнаружить при физикальном обследовании (рис. 9).
Рис. 7: Висцеральная грыжа, содержащая петлю тонкой кишки. Признаков ущемления не было, и грыжа была вправлена вручную.
Рис. 8: аксиальная и сагиттальная КТ с усилением показывают большой дефект брюшной стенки в месте предшествующей операции. В грыжевом мешке находится сегмент поперечной ободочной кишки. Признаков острых осложнений не выявлено.
Рис. 9: Грыжа, связанная с катетером для перитонеального диализа (стрелки).
Паховые грыжи
- Паховые грыжи (Inguinal)
Паховые грыжи являются наиболее распространённым типом абдоминальных грыж, чаще встречающихся у мужчин. Их можно отличить по связи с надчревными сосудами.
Прямые грыжи возникают медиальнее нижних надчревных сосудов и обычно являются приобретенными в результате слабости поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха. Брюшинный мешок выступает через паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо (рис. 10). Паховый канал обычно сдавлен или смещен («признак бокового полумесяца»).
- Паховые грыжи (Inguinal)
Паховые грыжи являются наиболее распространённым типом абдоминальных грыж, чаще встречающихся у мужчин. Их можно отличить по связи с надчревными сосудами.
Прямые грыжи возникают медиальнее нижних надчревных сосудов и обычно являются приобретенными в результате слабости поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха. Брюшинный мешок выступает через паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо (рис. 10). Паховый канал обычно сдавлен или смещен («признак бокового полумесяца»).
Рис. 10: Паховая грыжа справа (стрелка). Прямой тип.
Косые грыжи встречаются чаще, чем прямые, и в большинстве случаев возникают у мужчин из-за сохранения processusvaginalis во время опущения яичка (рис. 11). Они возникают латеральнее и выше нижних надчревных сосудов и латеральнее треугольника Гессельбаха. У мужчин они попадают в канал кпереди от семенного канатика и могут распространяться до наружного пахового кольца по направлению к мошонке (рис. 12). У женщин они, как правило, проходят вдоль круглой связки к большим половым губам.
Рис. 11: Левая паховая грыжа (стрелка). Косой тип.
Рис. 12: Пахово-мошоночная грыжа с выпадением мочевого пузыря через мошонку.
Бедренные грыжи возникают ниже хода нижних надчревных сосудов и медиальнее общей бедренной вены (рис. 13). Они чаще встречаются у женщин. Острые осложнения возникают чаще, чем при паховых грыжах, из-за более узкого отверстия. Обычно они сдавливают бедренную вену.
13: Правосторонняя бедренная грыжа, содержащая асцитическую жидкость.
Другие грыжи
Грыжи запирательного отверстия встречаются редко, в основном у женщин, которые ранее беременели или значительно похудели. Брюшинный мешок и его содержимое выступают между наружными запирательными и гребенчатыми мышцами (рис. 14).
Грыжи запирательного отверстия встречаются редко, в основном у женщин, которые ранее беременели или значительно похудели. Брюшинный мешок и его содержимое выступают между наружными запирательными и гребенчатыми мышцами (рис. 14).
Рис. 14: Грыжа запирательного отверстия. На аксиальной и коронарной КТ видна небольшая грыжа правого запирательного отверстия (стрелки).
Травматические грыжи возникают в результате травм с высокой энергией воздействия и обычно требуют хирургического вмешательства. Чаще всего они возникают в местах с относительной анатомической слабостью — в поясничной области и нижней части живота.
Интерпариетальные, или интерстициальные грыжи представляют собой выпячивание, которое не выходит за пределы подкожной клетчатки и обычно располагается в фасциальных пространствах между мышцами брюшной стенки (рис. 15).
Интерпариетальные, или интерстициальные грыжи представляют собой выпячивание, которое не выходит за пределы подкожной клетчатки и обычно располагается в фасциальных пространствах между мышцами брюшной стенки (рис. 15).
Рис. 15: Интерпариетальная грыжа. Аксиальная и сагиттальная КТ, демонстрирующие правую заднюю интерпариетальную грыжу, содержащую только перитонеальный жир.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Ущемление — это невправимая грыжа, возникающая из-за сужения грыжевых ворот. Раннее выявление важно для предотвращения таких осложнений, как непроходимость, воспаление или ишемия. Наличие свободной жидкости в грыжевом мешке, утолщение стенки кишки или расширение просвета свидетельствуют об ущемлении (рис. 16).
Ущемление — это невправимая грыжа, возникающая из-за сужения грыжевых ворот. Раннее выявление важно для предотвращения таких осложнений, как непроходимость, воспаление или ишемия. Наличие свободной жидкости в грыжевом мешке, утолщение стенки кишки или расширение просвета свидетельствуют об ущемлении (рис. 16).
Рис. 16: Ущемленная пупочная грыжа у пациентки 66 лет с острой болью в животе. КТ с внутривенным усилением в аксиальной плоскости показывает ущемленную пупочную грыжу, заполненную асцитической жидкостью.
Кишечная непроходимость
Грыжи брюшной стенки являются второй по значимости причиной непроходимости тонкой кишки. Расширение кишки вблизи грыжи и нормальный или уменьшенный калибр кишечника дистальнее непроходимости являются ключевыми визуализационными признаками (рис. 17). К другим вспомогательным признакам относится признак наличия фекалий в тонкой кишке проксимальнее непроходимости. Толстокишечная непроходимость, вызванная абдоминальной грыжей - редкость.
Грыжи брюшной стенки являются второй по значимости причиной непроходимости тонкой кишки. Расширение кишки вблизи грыжи и нормальный или уменьшенный калибр кишечника дистальнее непроходимости являются ключевыми визуализационными признаками (рис. 17). К другим вспомогательным признакам относится признак наличия фекалий в тонкой кишке проксимальнее непроходимости. Толстокишечная непроходимость, вызванная абдоминальной грыжей - редкость.
Рис. 17: Тонкокишечная непроходимость. Пациентка 72 лет обратилась с жалобами на пахово-мошоночное образование и острую боль в животе. КТ с контрастирование показывает грыжевое выпячивание петель тонкой кишки через паховый канал (желтая стрелка), что привело к тонкокишечной непроходимости с расширением петель (зеленая стрелка).
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Диафрагмальные грыжи определяются либо как врожденные, либо приобретенные дефекты диафрагмы.
Врождённые
Существует два основных типа врожденных диафрагмальных грыж, которые обычно локализуются на левой стороне диафрагмы (80%):
- Грыжа Бохдалека: наиболее распространенная (95%), расположенная заднелатерально и обычно представлена в детской практике (рис. 18).
Диафрагмальные грыжи определяются либо как врожденные, либо приобретенные дефекты диафрагмы.
Врождённые
Существует два основных типа врожденных диафрагмальных грыж, которые обычно локализуются на левой стороне диафрагмы (80%):
- Грыжа Бохдалека: наиболее распространенная (95%), расположенная заднелатерально и обычно представлена в детской практике (рис. 18).
Рис. 18: Грыжа Бохдалека слева (стрелки).
- Грыжа Морганьи: меньшего размера, передняя и проявляется в более позднем возрасте через грудино-реберные углы (рис. 19).
Рис. 19: Правосторонняя грыжа Морганьи (стрелки).
Приобретенные
Существует множество причин возникновения приобретённых диафрагмальных грыж, которые обычно возникают во взрослом возрасте, а именно: травматический разрыв диафрагмы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 20) и ятрогенные причины.
Существует множество причин возникновения приобретённых диафрагмальных грыж, которые обычно возникают во взрослом возрасте, а именно: травматический разрыв диафрагмы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 20) и ятрогенные причины.
Рис. 20: Крупная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, содержащая поперечную ободочную кишку, желудок и большой сальник.
ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ
ПАРАДУОДЕНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Левые парадуоденальные грыжи — это выпячивания тонкой кишки в ямку Ландцерта (Landzert), необычную врождённую перитонеальную ямку позади нисходящей ободочной кишки, которая присутствует у 2% людей. На КТ в левом переднем параренальном пространстве видны мешковидные петли тонкой кишки. Нижняя брыжеечная вена и восходящая левая ободочная артерия являются ориентирами, расположенными по переднемедиальному краю ямки Ландцерта. При левосторонней парадуоденальной грыже нижняя брыжеечная вена находится спереди и медиально от грыжевых ворот и вовлеченного в грыжу кишечника.
Правая парадуоденальная грыжа обычно вовлекает ямку Вальдейера и чаще всего возникает при непроходимости тонкого кишечника. Ямка Вальдейера расположена ниже третьей части двенадцатиперстной кишки, за корнем брыжейки тонкой кишки, и простирается вправо и вниз по направлению к восходящей ободочной кишке. Ориентирами для определения грыжевых ворот при мультидетекторной КТ являются верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена, которые проходят вдоль переднемедиального свободного края ямки (рис. 21).
ПАРАДУОДЕНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Левые парадуоденальные грыжи — это выпячивания тонкой кишки в ямку Ландцерта (Landzert), необычную врождённую перитонеальную ямку позади нисходящей ободочной кишки, которая присутствует у 2% людей. На КТ в левом переднем параренальном пространстве видны мешковидные петли тонкой кишки. Нижняя брыжеечная вена и восходящая левая ободочная артерия являются ориентирами, расположенными по переднемедиальному краю ямки Ландцерта. При левосторонней парадуоденальной грыже нижняя брыжеечная вена находится спереди и медиально от грыжевых ворот и вовлеченного в грыжу кишечника.
Правая парадуоденальная грыжа обычно вовлекает ямку Вальдейера и чаще всего возникает при непроходимости тонкого кишечника. Ямка Вальдейера расположена ниже третьей части двенадцатиперстной кишки, за корнем брыжейки тонкой кишки, и простирается вправо и вниз по направлению к восходящей ободочной кишке. Ориентирами для определения грыжевых ворот при мультидетекторной КТ являются верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена, которые проходят вдоль переднемедиального свободного края ямки (рис. 21).
Рис. 21: Правая парадуоденальная грыжа у 53-летней женщины с внезапной болью в животе. КТ с контрастным усилением показывает мешкообразное образование, заполненное жидкостью, и петли кишки, инкапсулированные и выпяченные через ямку Вальдейера. Верхняя брыжеечная артерия смещена кпереди.
ГРЫЖИ, СВЯЗАННЫЕ С БРЫЖЕЙКОЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Трансмезентериальная грыжа является наиболее распространенной из них и затрагивает оба листка брюшины. Несмотря на то, что смещение главного мезентериального ствола вправо считается полезным признаком при КТ, этот подтип не имеет мешковидного вида и не содержит ключевых сосудов, что затрудняет его дифференциацию от других причин обструкции тонкой кишки (рис. 22). Кроме того, трансмезентериальные грыжи, как правило, осложняются заворотом.
Трансмезентериальная грыжа является наиболее распространенной из них и затрагивает оба листка брюшины. Несмотря на то, что смещение главного мезентериального ствола вправо считается полезным признаком при КТ, этот подтип не имеет мешковидного вида и не содержит ключевых сосудов, что затрудняет его дифференциацию от других причин обструкции тонкой кишки (рис. 22). Кроме того, трансмезентериальные грыжи, как правило, осложняются заворотом.
Рис. 22: Трансмезентериальная грыжа у женщины 67 лет. На КТ с контрастным усилением видны расширенные и заполненные жидкостью петли тонкой кишки, а также переполненные и растянутые сосуды. Мешковидных образований не наблюдается. Во время операции был обнаружен инвагинированный кишечник через дефект в брыжейке подвздошной кишки.
Интрамезентериальные грыжи встречаются реже и преимущественно у детей. Может быть вовлечен любой из двух листков брюшины. На КТ-снимках видно скопление петель тонкой кишки, заключенное в грыжевой мешок, а также смещение верхней брыжеечной артерии и вены.
ГРЫЖИ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ
Трансоментальные грыжи представляют собой петли кишки по типу замкнутого контура без мешковидного выпячивания, расположенные в самой передней части брюшной полости, поскольку направление трансоментальной грыжи обычно проходит от задней части к передней (рис. 23). Оментальные ветви левого и правого желудочно-оментальных сосудов являются границами, проходящими внутри большого сальника и вертикально вокруг грыжевых ворот.
ГРЫЖИ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ
Трансоментальные грыжи представляют собой петли кишки по типу замкнутого контура без мешковидного выпячивания, расположенные в самой передней части брюшной полости, поскольку направление трансоментальной грыжи обычно проходит от задней части к передней (рис. 23). Оментальные ветви левого и правого желудочно-оментальных сосудов являются границами, проходящими внутри большого сальника и вертикально вокруг грыжевых ворот.
Рис. 23: Трансоментальная грыжа у 51-летнего мужчины с острой разлитой болью в животе. При КТ с контрастным усилением видны расширенные и заполненные жидкостью замкнутые петли кишки, а также полнокровные брыжеечные сосуды в области грыжевых ворот.
ГРЫЖА ОТВЕРСТИЯ УИНСЛОУ
Грыжи отверстия Уинслоу составляют 8% и являются наиболее распространённым типом малых вентральных грыж. Это врождённые грыжи, при которых внутренние органы попадают в сальниковую сумку через отверстие Уинслоу. Чаще всего в процесс вовлекается тонкая кишка, но терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь также могут быть вовлечены примерно в 25% случаев. При МСКТ наблюдается наличие грыжи внутренних органов в сальниковой сумке в форме «клюва», направленного в сторону отверстия Уинслоу. При поражении тонкой или толстой кишки также диагностически значимым является наличие брыжеечных сосудов между нижней полой и воротной веной.
ГРЫЖИ, СВЯЗАННЫЕ С БРЫЖЕЙКОЙ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Грыжи, связанные с брыжейкой поперечной ободочной кишки — это грыжи, при которых внутренние органы выпадают через аномальный дефект в брыжейке поперечной ободочной кишки или в него, смещая кишку вперед и вниз. Они редко встречаются у людей, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, однако после операции по созданию анастомоза по Ру сообщается о все большем количестве таких случаев. В зависимости от степени дефекта выделяют два подтипа грыж: (а) трансмезентериальные, если имеется полный дефект поперечного мезоколона; (b) интрамезентериальные, если дефект имеется только в заднем перитонеальном листке брюшины поперечного мезоколона, а грыжевое выпячивание находится внутри него.
ПЕРИЦЕКАЛЬНАЯ ГРЫЖА
Перицекальные грыжи составляют 13% от всех внутренних грыж. Это грыжи, которые образуются в необычных карманах рядом с слепой кишкой, в том числе в верхнем и нижнем подвздошно-слепокишечном углублениях, ретроцекальном углублении и параколических бороздах. Помимо этих врождённых углублений, перицекальную грыжу могут вызывать приобретённые состояния, такие как спайки. КТ-находки характерны для перицекальной грыжи: наблюдается мешковидное выпячивание, и грыжевой мешок смещает слепую кишку и восходящую ободочную кишку вперед или медиально.
ГРЫЖА, СВЯЗАННАЯ С МЕЗОКОЛОНОМ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Грыжи сигмовидной кишки составляют 6% от всех внутренних грыж и могут быть разделены на три подтипа: трансмезосигмоидные, интрамезосигмоидные и интерсигмоидные.
Трансмезосигмоидные и интрамезосигмоидные грыжи — это грыжи, при которых органы выходят через аномальный дефект в сигмовидном мезоколоне.
Трансмезосигмоидная грыжа — грыжа, при которой органы выходят через полный дефект в обоих слоях мезоколона.
Интрамезосигмоидная грыжа — грыжевое выпячивание через аномальный дефект только в один перитонеальный листок, в результате чего грыжевое содержимое оказывается заключено в сигмовидном мезоколоне.
С другой стороны, интерсигмовидная грыжа вовлекает межсигмовидную ямку, врождённую ретроперитонеальную ямку, которая присутствует у 70% людей, расположенную чуть выше и позади верхушки корня сигмовидной кишки.
На КТ грыжевые ворота при всех трёх подтипах можно увидеть между сигмовидной кишкой и левой большой поясничной мышцей. Ключом к диагностике трансмезосигмоидной грыжи является отсутствие мешковидного выпячивания, в то время как интрамезосигмоидные и интерсигмоидные грыжи имеют такое выпячивание.
ТАЗОВАЯ ВНУТРЕННЯЯ ГРЫЖА
Грыжа широкой связки матки — это выпячивание через аномальное отверстие в широкой связке матки или в само это отверстие. На её долю приходится 4–5% всех внутренних грыж. 80% дефектов широкой связки матки возникают у многорожавших женщин. Чаще всего в грыжу выпадают петли тонкой кишки. В зависимости от степени дефекта грыжи можно разделить на два подтипа. Наиболее распространена грыжа типа «окно» — выпячивание органов через оба листка брюшины широкой связки. Грыжевой мешок отсутствует, а грыжевое выпячивание кишки расположено сбоку от матки в полости малого таза. Грыжа типа «мешочек» представляет собой выпячивание в дефект только одного из двух листков брюшины широкой связки матки и проявляется в виде выпячивания внутренних органов в мешке, заключенном в параметрии.
ГРЫЖА, СВЯЗАННАЯ С АНАСТОМОЗОМ ПО РУ
Наложение анастомоза по Ру — одна из распространённых и набирающих популярность процедур при операциях на желудке. Внутренняя грыжа является основным осложнением этого анастомоза и чаще возникает после лапароскопической операции по шунтированию желудка, чем после открытой. Могут возникать три подтипа транссмезентериальных грыж: транссмезоколическая, еюноеюностомическая и грыжа Петерсена.
При КТ пациентов, перенёсших операцию шунтирования желудка по Ру, анатомия сложна. Кроме того, иногда наблюдаются грыжи, связанные с анастомозом по Ру, без кишечной непроходимости. КТ-признаки, указывающие на этот диагноз, включают завихрение брыжейки, сгруппированные петли тонкой кишки, симптом «гриба» (грибовидный корень брыжейки между верхней брыжеечной артерией и ее дистальными ветвями), симптом «глаз урагана» (дистальная трубчатая брыжейка в окружении петель тонкой кишки), петлю тонкой кишки позади верхней брыжеечной артерии, аномальное положение еюноеюноанастомоза, «мокнущую брыжейку» (отечную брыжейку с увеличенными лимфатическими узлами).
Грыжи отверстия Уинслоу составляют 8% и являются наиболее распространённым типом малых вентральных грыж. Это врождённые грыжи, при которых внутренние органы попадают в сальниковую сумку через отверстие Уинслоу. Чаще всего в процесс вовлекается тонкая кишка, но терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь также могут быть вовлечены примерно в 25% случаев. При МСКТ наблюдается наличие грыжи внутренних органов в сальниковой сумке в форме «клюва», направленного в сторону отверстия Уинслоу. При поражении тонкой или толстой кишки также диагностически значимым является наличие брыжеечных сосудов между нижней полой и воротной веной.
ГРЫЖИ, СВЯЗАННЫЕ С БРЫЖЕЙКОЙ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Грыжи, связанные с брыжейкой поперечной ободочной кишки — это грыжи, при которых внутренние органы выпадают через аномальный дефект в брыжейке поперечной ободочной кишки или в него, смещая кишку вперед и вниз. Они редко встречаются у людей, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, однако после операции по созданию анастомоза по Ру сообщается о все большем количестве таких случаев. В зависимости от степени дефекта выделяют два подтипа грыж: (а) трансмезентериальные, если имеется полный дефект поперечного мезоколона; (b) интрамезентериальные, если дефект имеется только в заднем перитонеальном листке брюшины поперечного мезоколона, а грыжевое выпячивание находится внутри него.
ПЕРИЦЕКАЛЬНАЯ ГРЫЖА
Перицекальные грыжи составляют 13% от всех внутренних грыж. Это грыжи, которые образуются в необычных карманах рядом с слепой кишкой, в том числе в верхнем и нижнем подвздошно-слепокишечном углублениях, ретроцекальном углублении и параколических бороздах. Помимо этих врождённых углублений, перицекальную грыжу могут вызывать приобретённые состояния, такие как спайки. КТ-находки характерны для перицекальной грыжи: наблюдается мешковидное выпячивание, и грыжевой мешок смещает слепую кишку и восходящую ободочную кишку вперед или медиально.
ГРЫЖА, СВЯЗАННАЯ С МЕЗОКОЛОНОМ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Грыжи сигмовидной кишки составляют 6% от всех внутренних грыж и могут быть разделены на три подтипа: трансмезосигмоидные, интрамезосигмоидные и интерсигмоидные.
Трансмезосигмоидные и интрамезосигмоидные грыжи — это грыжи, при которых органы выходят через аномальный дефект в сигмовидном мезоколоне.
Трансмезосигмоидная грыжа — грыжа, при которой органы выходят через полный дефект в обоих слоях мезоколона.
Интрамезосигмоидная грыжа — грыжевое выпячивание через аномальный дефект только в один перитонеальный листок, в результате чего грыжевое содержимое оказывается заключено в сигмовидном мезоколоне.
С другой стороны, интерсигмовидная грыжа вовлекает межсигмовидную ямку, врождённую ретроперитонеальную ямку, которая присутствует у 70% людей, расположенную чуть выше и позади верхушки корня сигмовидной кишки.
На КТ грыжевые ворота при всех трёх подтипах можно увидеть между сигмовидной кишкой и левой большой поясничной мышцей. Ключом к диагностике трансмезосигмоидной грыжи является отсутствие мешковидного выпячивания, в то время как интрамезосигмоидные и интерсигмоидные грыжи имеют такое выпячивание.
ТАЗОВАЯ ВНУТРЕННЯЯ ГРЫЖА
Грыжа широкой связки матки — это выпячивание через аномальное отверстие в широкой связке матки или в само это отверстие. На её долю приходится 4–5% всех внутренних грыж. 80% дефектов широкой связки матки возникают у многорожавших женщин. Чаще всего в грыжу выпадают петли тонкой кишки. В зависимости от степени дефекта грыжи можно разделить на два подтипа. Наиболее распространена грыжа типа «окно» — выпячивание органов через оба листка брюшины широкой связки. Грыжевой мешок отсутствует, а грыжевое выпячивание кишки расположено сбоку от матки в полости малого таза. Грыжа типа «мешочек» представляет собой выпячивание в дефект только одного из двух листков брюшины широкой связки матки и проявляется в виде выпячивания внутренних органов в мешке, заключенном в параметрии.
ГРЫЖА, СВЯЗАННАЯ С АНАСТОМОЗОМ ПО РУ
Наложение анастомоза по Ру — одна из распространённых и набирающих популярность процедур при операциях на желудке. Внутренняя грыжа является основным осложнением этого анастомоза и чаще возникает после лапароскопической операции по шунтированию желудка, чем после открытой. Могут возникать три подтипа транссмезентериальных грыж: транссмезоколическая, еюноеюностомическая и грыжа Петерсена.
При КТ пациентов, перенёсших операцию шунтирования желудка по Ру, анатомия сложна. Кроме того, иногда наблюдаются грыжи, связанные с анастомозом по Ру, без кишечной непроходимости. КТ-признаки, указывающие на этот диагноз, включают завихрение брыжейки, сгруппированные петли тонкой кишки, симптом «гриба» (грибовидный корень брыжейки между верхней брыжеечной артерией и ее дистальными ветвями), симптом «глаз урагана» (дистальная трубчатая брыжейка в окружении петель тонкой кишки), петлю тонкой кишки позади верхней брыжеечной артерии, аномальное положение еюноеюноанастомоза, «мокнущую брыжейку» (отечную брыжейку с увеличенными лимфатическими узлами).
Заключение
Абдоминальные грыжи — распространённая клиническая проблема. Знание признаков различных типов грыж позволяет уверенно диагностировать эти состояния и их осложнения.
Список литературы
- Aguirre DA, Casola Giovanna, Sirlin Claude. Abdominal Wall Hernias: MCDT Findings. AJR:183, September 2004.
- Aguirre D, Santosa A, Casola G, Sirlin C. Abdominal Wall Hernias: Imaging. Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at Multi-Detector Row CT. RadioGraphics. 2005;25:1501-1520.
- Ulloa L, Camargo C, Carrillo J, Luna D, et al. Evaluación tomográfica de las hernias de la pared abdominal. Rev Colomb Radiol. 2008; 19(2):2387-96.
- Stabile Ianora AA, Midiri M, Vinci R, et al. Abdominal wall hernias: imaging with spiral CT. Eur Radiol 2000;10:914–919.
- Diego A et al. Abdominal Wall Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at Multi-Detector Row CT. RadioGraphics 2005; 25:1501-1520.
- Miller PA et al. Imaging of abdominal hernias. RadioGraphics 1995; 15(2):333-47.
- Sandstrom CK, Stern EJ. Diaphragmatic hernias: a spectrum of radiographic appearances. Curr Probl Diagn Radiol. 2011;40(3):95-115
- Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, et al. CT of Internal Hernias. RadioGraphics 2005; 25:997–1015.
- Welch CE. Hernia: intestinal obstruction. Chicago, Ill: Year Book Medical, 1958; 239–268.
- Doishita S, Takeshita T, Uchima Y, et al. Internal Hernias in the Era of Multidetector CT: Correlation of Imaging and Surgical Findings. RadioGraphics 2016; 36:88–106
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
По вопросам сотрудничества, или, если считаете, что какая-то информация на нашем сайте нарушает авторские права, пожалуйста, свяжитесь с нами, и мы её уберём в кратчайшие сроки или свяжемся с вами!
xray9999doctor@gmail.com
