Дифференциация кистозных образований печени: вызов для рентгенолога
Конгресс: ECR 2023
Номер плаката: C-18885
Тип: Образовательная выставка
Авторы: E. Brosig Garcia, D. M. SalinasChapa
DOI: 10.26044/ecr2023/C-18885
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.26044/ecr2023/C-18885
Источник изображений: Centro Universitario de Imagen Diagnóstica, Университетская больница «ДокторХосе Элеутерио Гонсалес», Автономный университет Нуэво-Леон, Мексика.
Перевод: Павел Жалковский
Изображение обложки сгененировано shedevrum.ai
Номер плаката: C-18885
Тип: Образовательная выставка
Авторы: E. Brosig Garcia, D. M. SalinasChapa
DOI: 10.26044/ecr2023/C-18885
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.26044/ecr2023/C-18885
Источник изображений: Centro Universitario de Imagen Diagnóstica, Университетская больница «ДокторХосе Элеутерио Гонсалес», Автономный университет Нуэво-Леон, Мексика.
Перевод: Павел Жалковский
Изображение обложки сгененировано shedevrum.ai
Цели обучения:
Выявление и дифференциальная диагностика кистозных образований печени у взрослых.
Предпосылки
Кистозное образование определяется как чётко очерченное образование с плотностью воды (0-+30HU), которое может незначительно усиливаться при динамическом контрастировании [1]. Его компонентами являются жидкие субстанции, включая водянистые, серозные, слизистые, желчные, геморрагические, белковые, смешанные жидкости или внутриопухолевый некроз. Внутренние перегородки — это перегородки или мембраны, которые разделяют образование на несколько отсеков [1]. В зависимости от типа поражения перегородки могут состоять из эпителия, фиброзной ткани, стромы, неопластической ткани или воспалительных клеток.
Кистозные образования в печени могут варьировать от доброкачественных образований, не имеющих клинического значения, до злокачественных и потенциально смертельных. Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением обязательна для постановки диагноза или проведения дифференциальной диагностики. В этом обзоре представлена практическая схема выявления и дифференциации кистозных образований в печени.
Описание и детали
Все лучевые исследования следует интерпретировать в контексте клинической информации о каждом пациенте. Ключевыми характеристиками, которые позволят провести дифференциальную диагностику кистозных образований в печени, являются их количество, простая или сложная морфология, а также наличие солидного компонента. На основе ранее упомянутых элементов предлагается следующий алгоритм оценки кистозных образований в печени [2].
Одиночные или немногочисленные (2-10) образования классифицируются как простые и со сложной морфологией. При заболеваниях, сопровождающихся более чем 10 очагами поражения, для установления дифференциального диагноза следует учитывать наличие знака центральной точки (central dot sign) и отсутствие усиления [при контрастировании – прим.переводчика]. Следующие патологии будут рассмотрены отдельно.
ОДИНОЧНЫЕ ИЛИ НЕМНОГОЧИСЛЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ (2-10)
I. Простая морфология образований
A. Простая киста
Простые кисты являются наиболее распространёнными образованиями печени. Обычно они обнаруживаются случайно и не вызывают симптомов [3]. Лечение не требуется.
A. Простая киста
Простые кисты являются наиболее распространёнными образованиями печени. Обычно они обнаруживаются случайно и не вызывают симптомов [3]. Лечение не требуется.
Рис. 1: Простая киста печени у бессимптомной пациентки 61 года. Аксиальная плоскость.
Б. Билома
Инкапсулированный скопление желчи после травматического или ятрогенного повреждения желчных протоков [1]. Для постановки диагноза необходимо учитывать его связь с такими процедурами, как холецистэктомия, хирургическое вмешательство, трансплантация или чрескожные процедуры на печени. Обычно она выглядит как чётко очерченное кистозное образование без перегородок или кальцификаций.
Инкапсулированный скопление желчи после травматического или ятрогенного повреждения желчных протоков [1]. Для постановки диагноза необходимо учитывать его связь с такими процедурами, как холецистэктомия, хирургическое вмешательство, трансплантация или чрескожные процедуры на печени. Обычно она выглядит как чётко очерченное кистозное образование без перегородок или кальцификаций.
Рис.2 КТ с контрастным усилением в портально-венозной фазе у женщины, недавно перенесшей холецистэктомию, четко очерченное овальное образование с плотностью жидкости. Усиления, перегородок, капсулы или кальцификаций не выявлено
C. Гематома
Травмы и хирургические вмешательства - наиболее распространённые причины гематом печени [3]. Их симптоматика зависит от локализации, тяжести кровотечения и срока давности. Продукты распада гематомы разных сроков давности будут иметь разную плотность и нечеткие контуры на КТ. Сравнение между биломами и гематомами можно провести по таблице 1 [2].
Травмы и хирургические вмешательства - наиболее распространённые причины гематом печени [3]. Их симптоматика зависит от локализации, тяжести кровотечения и срока давности. Продукты распада гематомы разных сроков давности будут иметь разную плотность и нечеткие контуры на КТ. Сравнение между биломами и гематомами можно провести по таблице 1 [2].
Рис.3 Мужчина с проникающим ранением грудной клетки и гематомой печени. На КТ с контрастным усилением в портальной и венозной фазах видно гиподенсное образование правой доли с нечеткими контурами, с экстравазацией контрастного вещества в связи с активным кровотечением. Обратите внимание на наличие свободной перигепатической жидкости плотностью +60HU, что соответствует кровотечению.
Табл.1 Дифференциальный диагноз между биломой и гематомой
II. Образования со сложной морфологией
A. Пиогенные и амебные абсцессы
Локальное скопление гноя в печени из-за бактериальной инфекции или заражения Entamoeba histolytica, которые приводят к деструкции паренхимы. Обе причины вызывают лихорадку, боль в животе и/или гепатомегалию.
A. Пиогенные и амебные абсцессы
Локальное скопление гноя в печени из-за бактериальной инфекции или заражения Entamoeba histolytica, которые приводят к деструкции паренхимы. Обе причины вызывают лихорадку, боль в животе и/или гепатомегалию.
Рис.4 Пиогенные абсцессы у 38-летнего мужчины, у которого наблюдались лихорадка и пальпируемое уплотнённое образование в верхней части живота. Аксиальная КТ с контрастным усилением в портальной и венозной фазах демонстрирует множественные кистозные образования с толстыми стенками в правой доле печени с усиливающимися внутренними перегородками
Рис.5 Аксиальная КТ с контрастным усилением в портально-венозной фазе указывает на субкапсулярное крупное кистозное однокамерное образование, соответствующее амебному абсцессу
Симптом двойной мишени (double target sign) представляет собой гиподенсный центр, окружённый гиперденсной капсулой. Когда мелкие абсцессы сливаются в одну большую полость, обычно с перегородками, образуется симптом кластера (claster sign).
Рис.6 Пиогенный абсцесс печени у 18-летнего мужчины, обратившегося с жалобами на боль в животе. КТ с контрастным усилением показывает сложное кистозное образование печени с чёткими контурами, множественными перегородками, связанными с отёком. Обратите внимание на наличие признаков двойной мишени и кластера.
Еще одним важным результатом, наблюдаемым при обоих типах, является преходящее сегментарное усиление печени.
Рис.7 Абсцесс печени у 31-летнего мужчины. (A) КТ с контрастным усилением в артериальной фазе показывает сегментарное преходящее усиление печени вокруг абсцесса. (B) КТ с контрастным усилением в портально-венозной фазе показывает отсутствие усиления в области абсцесса. (C) Контрольная КТ была проведена после антибиотикотерапии и дренирования абсцесса. Сегментарное преходящее усиление сигнала в печени не определяется.
Дифференциальный диагноз может быть поставлен на основании таблицы 2 [4].
Таблица 2: Дифференциальная диагностика абсцессов печени в зависимости от их этиологии.
B. Цистаденомы и цистаденокарциномы
Новообразования, возникающие в желчных протоках, берут начало в строме яичников [3]. Они встречаются у женщин среднего возраста с периодическими болями в животе или обструкцией желчных протоков.
Новообразования, возникающие в желчных протоках, берут начало в строме яичников [3]. Они встречаются у женщин среднего возраста с периодическими болями в животе или обструкцией желчных протоков.
Рис.8 КТ с контрастным усилением в портальной и венозной фазах, выполненная у 34-летней женщины с подозрением на абсцесс печени, показывает сложное и дольчатое кистозное образование в печени со стенками и усиливающимися внутренними перегородками, что указывает на вероятность цистаденомы.
Рис.9 КТ с контрастным усилением у 60-летней женщины с повышенным уровнем печеночных ферментов демонстрирует сложное многокамерное кистозное образование в левой доле печени с усиливающимися перегородками и пристеночными узелками, а также кровоизлиянием. При наличии таких признаков в первую очередь следует заподозрить цистаденокарциному.
Дифференциальный диагноз между этими состояниями можно установить на основании данных, указанных в таблице 3 [5].
Таблица 3: Дифференциальная диагностика стромальных новообразований яичников в печени.
C. Гепатоцеллюлярная карцинома
Её следует рассматривать в качестве диагноза у пациентов с циррозом печени или предрасполагающими инфекциями, такими как гепатит B или C. Клинически она проявляется болью в животе, непреднамеренной потерей веса, образованием в правом верхнем квадранте и желтухой. Кистозный компонент, видимый на КТ, возникает из-за некроза тканей или кровоизлияния.
Её следует рассматривать в качестве диагноза у пациентов с циррозом печени или предрасполагающими инфекциями, такими как гепатит B или C. Клинически она проявляется болью в животе, непреднамеренной потерей веса, образованием в правом верхнем квадранте и желтухой. Кистозный компонент, видимый на КТ, возникает из-за некроза тканей или кровоизлияния.
Рис.10 Подозрение на злокачественную опухоль у 63-летней женщины с циррозом печени. При КТ с контрастным усилением в правой доле печени сложное кистозное образование с гиперваскулярным компонентом в артериальной фазе (A) и вымыванием в портально-венозной фазе (B) и отсроченной на 3мин фазе (C). Обратите внимание, печень имеет бугристый контур и увеличенную хвостатую долю
D. Метастазы
Метастазы нейроэндокринных опухолей, меланомы, гастроинтестинальных стромальных опухолей, аденокарциномы лёгких, колоректальной, переходно-клеточной, аденоидной кистозной, овариальной и хориокарциномы, а также саркомы и новообразований, леченных химиотерапией, могут проявляться в виде кистозных образований
Метастазы нейроэндокринных опухолей, меланомы, гастроинтестинальных стромальных опухолей, аденокарциномы лёгких, колоректальной, переходно-клеточной, аденоидной кистозной, овариальной и хориокарциномы, а также саркомы и новообразований, леченных химиотерапией, могут проявляться в виде кистозных образований
Рис.11 КТ с контрастным усилением у пациента с раком предстательной железы в анамнезе, с измененной морфологией печени из-за диффузно распределенных многокамерных кист, некоторые из них с кольцевидным накоплением КВ, что указывает на метастазы
МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ (БОЛЕЕ 10)
I. Симптом центральной точки
А. Болезнь Кароли
Болезнь Кароли — это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся кавернозной эктазией желчных протоков [6]. Она классифицируется как тип V по классификации кист желчных протоков Todani. Сочетание болезни Кароли и фиброза печени обозначается как синдром Кароли. Осложнения включают рецидивирующий холангит и абсцессы, образование камней, холангиокарциному и развитие вторичного билиарного цирроза. В качестве лечения используются поддерживающая терапия, декомпрессия желчных протоков или хирургическое вмешательство.
I. Симптом центральной точки
А. Болезнь Кароли
Болезнь Кароли — это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся кавернозной эктазией желчных протоков [6]. Она классифицируется как тип V по классификации кист желчных протоков Todani. Сочетание болезни Кароли и фиброза печени обозначается как синдром Кароли. Осложнения включают рецидивирующий холангит и абсцессы, образование камней, холангиокарциному и развитие вторичного билиарного цирроза. В качестве лечения используются поддерживающая терапия, декомпрессия желчных протоков или хирургическое вмешательство.
Рис.12 Болезнь Кароли у 43-летней женщины, обратившейся с желтухой и лихорадкой. КТ с контрастным усилением в порто-венозной фазе демонстрирует расширение внутрипеченочных желчных протоков с усилением ветвей портальных вен, что соответствует симптому центральной точки
II. Без усиления
A. Поликистоз печени
Аутосомно-доминантное заболевание, вызванное нарушением развития желчных протоков с поражением внутрипеченочных желчных протоков. Оно связано с болезнью Кароли, желчной гамартомой, фиброзом печени и поликистозом почек. Диагноз ставится, если количество кист в печени превышает 20 и более 4, если в семейном анамнезе есть поликистоз печени [7].
A. Поликистоз печени
Аутосомно-доминантное заболевание, вызванное нарушением развития желчных протоков с поражением внутрипеченочных желчных протоков. Оно связано с болезнью Кароли, желчной гамартомой, фиброзом печени и поликистозом почек. Диагноз ставится, если количество кист в печени превышает 20 и более 4, если в семейном анамнезе есть поликистоз печени [7].
Рис.13 Пациент с поликистозом почек в анамнезе, которому была проведена контрольная КТ с контрастным усилением, визуализирующая множественные округлые, гиповаскулярные образования с четкими контурами, которые соответствуют простым кистам, как ожидаемая находка, связанная с уже известным поликистозом почек.
B. Билиарные гамартомы
Желчные гамартомы или комплексы фон Мейенбурга - это небольшие кистозные расширения внутрипеченочных желчных протоков, окруженные обильной фиброзной стромой [8]. Большинство из них диагностируются случайно. Они могут быть разбросаны по всей паренхиме печени, преимущественно в субкапсулярной и перипортальной областях.
Желчные гамартомы или комплексы фон Мейенбурга - это небольшие кистозные расширения внутрипеченочных желчных протоков, окруженные обильной фиброзной стромой [8]. Большинство из них диагностируются случайно. Они могут быть разбросаны по всей паренхиме печени, преимущественно в субкапсулярной и перипортальной областях.
Рис.14 КТ-изображение с контрастным усилением 56-летнего мужчины, поступившего с тяжелой политравмой, показывает множественные жидкостные очаги в печени, некоторые из них с солидным компонентом и усилением, а также без связи с желчным деревом.
C. Микроабсцессы
Пациенты с ослабленным иммунитетом предрасположены к инфекциям, вызывающим микроабсцессы печени. Наиболее частыми возбудителями являются Mycobacterium sp., Candida sp., Cryptococcus sp. и Aspergillus sp. [9]. Клинически это проявляется в виде лихорадки, которая не проходит после антибиотикотерапии.
Пациенты с ослабленным иммунитетом предрасположены к инфекциям, вызывающим микроабсцессы печени. Наиболее частыми возбудителями являются Mycobacterium sp., Candida sp., Cryptococcus sp. и Aspergillus sp. [9]. Клинически это проявляется в виде лихорадки, которая не проходит после антибиотикотерапии.
Рис.15 Женщина с ВИЧ, у которой наблюдаются лихорадка и постоянные боли в животе, проходит лечение. КТ брюшной полости в коронарной плоскости показывает абсцессы печени, связанные с множественными небольшими округлыми образованиями с нечеткими контурами и кистозным содержимым, что соответствует микроабсцессам.
Заключение
Определение характера кистозных образований в печени и постановка диагноза представляют собой непростую задачу для рентгенологов. Такие КТ-признаки, как количество образований, наличие или отсутствие септ, перегородок и/или солидных компонентов, позволяют установить определённый диагноз. Однако в случаях, когда возникают сомнения в диагнозе, анамнез и его связь с результатами визуализации позволяют более точно предположить диагноз.
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
Список литературы
- Qian, L., Zhu, J., Zhuang, Z., Xia, Q., Liu, Q., & Xu, J. (2013). Spectrum of Multilocular Cystic Hepatic Lesions: CT and MR Imaging Findings with Pathologic Correlation. Radiographics, 33(5), 1419-1433. https://doi.org/10.1148/rg.335125063
- Borhani, A. A., Wiant, A., & Heller, M. T. (2014). Cystic Hepatic Lesions: A Review and an Algorithmic Approach. American Journal of Roentgenology, 203(6), 1192–1204. https://doi.org/10.2214/ajr.13.12386
- Mortelé, K. J., & Ros, P. R. (2001). Cystic Focal Liver Lesions in the Adult: Differential CT and MR Imaging Features. RadioGraphics, 21(4), 895–910. https://doi.org/10.1148/radiographics.21.4.g01jl16895
- Roediger, R., & Lisker-Melman, M. (2020). Pyogenic and Amebic Infections of the Liver. Gastroenterology Clinics of North America, 49(2), 361–377. https://doi.org/10.1016/j.gtc.2020.01.013
- Averbukh, L. D., Wu, D. C., Cho, W. C., & Wu, G. Y. (2019). Biliary Mucinous Cystadenoma: A Review of the Literature. Journal of clinical and translational hepatology, 7(2), 149–153. https://doi.org/10.14218/JCTH.2019.00017
- Mavilia, M. G., Pakala, T., Molina, M., & Wu, G. Y. (2018). Differentiating Cystic Liver Lesions: A Review of Imaging Modalities, Diagnosis and Management. Journal of Clinical and Translational Hepatology, 6(2), 1–9. https://doi.org/10.14218/jcth.2017.00069
- Cnossen, W.R., Drenth, J.P. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis9, 69 (2014). https://doi.org/10.1186/1750-1172-9-69
- Pech, L., Favelier, S., Falcoz, M. T., Loffroy, R., Krause, D., & Cercueil, J. P. (2016). Imaging of Von Meyenburg complexes. Diagnostic and Interventional Imaging, 97(4), 401–409.doi:10.1016/j.diii.2015.05.012
- Bächler, P., Baladron, M. J., Menias, C., Beddings, I., Loch, R., Zalaquett, E., Vargas, M., Connolly, S., Bhalla, S., & Huete, L. (2016). Multimodality Imaging of Liver Infections: Differential Diagnosis and Potential Pitfalls. RadioGraphics, 36(4), 1001–1023. https://doi.org/10.1148/rg.2016150196
