Xray Doctor
Хотите узнать больше о мире КТ и МРТ, получить полезные советы и быть в курсе последних новостей в лучевой диагностике?
Подписывайтесь на наши соцсети!
Подписывайтесь на наши соцсети!
Кишечная непроходимость у взрослого: что должен знать рентгенолог
Конгресс: ECR 2018
Номер плаката: C-0626
Тип: Образовательная выставка
Авторы: A. B. Barba Arce1, E. herrera romero2, F. Pozo Piñon2, V. Fernandez-Lobo3, E. Montes Figueroa3, Y. Lamprecht3, E. Marín Diez3, P. Gallego Ferrero3, C. González-Carrero Sixto3; 1Torrelavega, Cantabria/ES, 2Santander, Cantabria/ES, 3Santander/ES
DOI: 10.1594/ecr2018/C-0626
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-0626
Изображения: отделение радиологии, университетская больница Маркиза де Вальдесилья — Сантандер/Испания
Перевод: Павел Жалковский
Обложка: Photo by Micaela Parente on Unsplash
Номер плаката: C-0626
Тип: Образовательная выставка
Авторы: A. B. Barba Arce1, E. herrera romero2, F. Pozo Piñon2, V. Fernandez-Lobo3, E. Montes Figueroa3, Y. Lamprecht3, E. Marín Diez3, P. Gallego Ferrero3, C. González-Carrero Sixto3; 1Torrelavega, Cantabria/ES, 2Santander, Cantabria/ES, 3Santander/ES
DOI: 10.1594/ecr2018/C-0626
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-0626
Изображения: отделение радиологии, университетская больница Маркиза де Вальдесилья — Сантандер/Испания
Перевод: Павел Жалковский
Обложка: Photo by Micaela Parente on Unsplash
Цели обучения:
1. Проанализировать результаты визуализации непроходимости кишечника.
2. Подчеркнуть роль рентгенолога в ранней диагностике.
3. С помощью КТ научиться определять уровень непроходимости, степень и причину, необходимость срочного хирургического вмешательства.
2. Подчеркнуть роль рентгенолога в ранней диагностике.
3. С помощью КТ научиться определять уровень непроходимости, степень и причину, необходимость срочного хирургического вмешательства.
Предпосылки
Кишечная непроходимость — распространённая патология при неотложных состояниях. У 7% пациентов с болями в животе наблюдается непроходимость, которая является причиной до 20% хирургических операций на брюшной полости.
Кишечная непроходимость — это остановка продвижения содержимого кишечника в какой-либо точке пищеварительного тракта, вызванная механической причиной. Следует отличать её от кишечной атонии, то есть нарушения нормальной перистальтики кишечника при отсутствии механической непроходимости. Это явление часто встречается после операций на брюшной полости.
Рис. 1: кишечная непроходимость механического характера с расширением петель тонкого кишечника.
Рис. 2: Пациент, прооперированный накануне, жалуется на вздутие живота и боль. Наблюдается вздутие петель тонкого кишечника и всей толстой кишки. Признаки адинамической кишечной непроходимости.
Наиболее распространёнными методами лучевой диагностики, используемыми для выявления кишечной непроходимости, являются обзорная рентгенография брюшной полости и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Важно знать наиболее важные семиотические признаки кишечной непроходимости при КТ, а также её основные этиологические причины.
Основными причинами в тонкой кишке являются грыжи (внешние образования), опухоли (внутренние образования) и внутрипросветные причины. В толстой кишке наиболее частыми причинами являются новообразования, острый дивертикулит и заворот кишок.
Основными осложнениями являются ишемия и перфорация кишечника.
Важно знать наиболее важные семиотические признаки кишечной непроходимости при КТ, а также её основные этиологические причины.
Основными причинами в тонкой кишке являются грыжи (внешние образования), опухоли (внутренние образования) и внутрипросветные причины. В толстой кишке наиболее частыми причинами являются новообразования, острый дивертикулит и заворот кишок.
Основными осложнениями являются ишемия и перфорация кишечника.
Описание
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическими клиническими признаками кишечной непроходимости являются: коликообразная боль в животе, рвота, вздутие живота и запор.
Порядок и сроки их появления различаются в зависимости от того, имеется ли непроходимость толстой или тонкой кишки. При непроходимости толстой кишки на ранних стадиях более выражены запор и боль, в то время как при непроходимости тонкой кишки на ранних стадиях преобладает рвота.
Дополнительные признаки зависят от конкретной основной патологии.
5 ВОПРОСОВ, НА КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ОТВЕТИТЬ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕПРОХОДИМОСТЬ
При обследовании пациента с подозрением на непроходимость рентгенолог должен ответить на пять ключевых вопросов:
1. Есть ли препятствие?
2. Где находится препятствие?
3. В чем причина непроходимости?
4. Насколько серьезна непроходимость?
5. Есть ли связанные с ней осложнения?
Классическими клиническими признаками кишечной непроходимости являются: коликообразная боль в животе, рвота, вздутие живота и запор.
Порядок и сроки их появления различаются в зависимости от того, имеется ли непроходимость толстой или тонкой кишки. При непроходимости толстой кишки на ранних стадиях более выражены запор и боль, в то время как при непроходимости тонкой кишки на ранних стадиях преобладает рвота.
Дополнительные признаки зависят от конкретной основной патологии.
5 ВОПРОСОВ, НА КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ОТВЕТИТЬ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕПРОХОДИМОСТЬ
При обследовании пациента с подозрением на непроходимость рентгенолог должен ответить на пять ключевых вопросов:
1. Есть ли препятствие?
2. Где находится препятствие?
3. В чем причина непроходимости?
4. Насколько серьезна непроходимость?
5. Есть ли связанные с ней осложнения?
1. ЕСТЬ ЛИ ПРЕПЯТСТВИЕ?
Первым рентгенологическим исследованием всегда должна быть обзорная рентгенография брюшной полости. Она подтверждает диагноз в 50–80% случаев.
- Признаки механической тонкокишечной непроходимости:
- Признаки механической тонкокишечной непроходимости:
- Расширение проксимального отдела тонкой кишки (поперечный диаметр > 3 см) без расширения дистальных петель кишечника.
- Преимущественно центрально расположенные расширенные петли
- Отсутствие расширения толстой кишки (нормальный диаметр или ее спадение).
- Отсутствие ректальных газов.
- Множественные уровни газа и жидкости (более 2) на рентгенограммах брюшной полости в вертикальном или горизонтальном положении.
- Возможно расширение желудка.
Рис.3 Расширение проксимального отдела тонкой кишки (поперечный диаметр более 3 см) с нерасширенными дистальными петлями. Преимущественно центрально расположенные расширенные петли. Наблюдается симптом «стопки монет». Отсутствие расширения толстой кишки (нормальный калибр или спавшаяся толстая кишка). Отсутствие газов в прямой кишке.
Рис. 4: Рентгенография брюшной полости в положении стоя. Множественные уровни жидкости и газа (>2), указывающие на непроходимость тонкой кишки.
- Признаки механической толстокишечной непроходимости:
Компьютерная томография является золотым стандартом для оценки обструкции, она не только позволяет подтвердить диагноз и локализовать место обструкции, но и в большинстве случаев выявить причину.
Рентгенологические данные, свидетельствующие о механической тонкокишечной непроходимости при КТ:
- Вздутие кишечника: газообразование, вызванное газообразующими микроорганизмами в кале
- Коллапс дистального отдела толстой кишки.
- Расширение тонкой кишки зависит от продолжительности непроходимости и недостаточности илеоцекального клапана.
- В запущенных случаях можно увидеть признаки ишемии толстой кишки: внутристеночный газ (пневматоз), газ в портальной вене, свободный внутрибрюшной газ (пневмоперитонеум).
Компьютерная томография является золотым стандартом для оценки обструкции, она не только позволяет подтвердить диагноз и локализовать место обструкции, но и в большинстве случаев выявить причину.
Рентгенологические данные, свидетельствующие о механической тонкокишечной непроходимости при КТ:
- Расширение тонкой кишки более чем на 2,5 см (измеренное от внешней стенки до внешней стенки) считается значительным.
- Место перехода часто напоминает клюв и описывается как «симптом клюва».
- Признак «тонкокишечных фекалий» в результате застоя и смешивания содержимого тонкой кишки.
- Диаметр более 6см (9см в слепой кишке) следует считать расширенным. При толстокишечной непроходимости слепая кишка растягивается сильнее всего.
- Если илеоцекальный клапан не справляется со своей функцией, расширение петель тонкой кишки может сопровождать непроходимость толстой кишки.
- Толстая кишка будет расширена, стенка истончена, но видна (если нет ишемии).
Рис. 5: Расширение толстой кишки при завороте сигмовидной кишки
2. ГДЕ НАХОДИТСЯ ПРЕПЯТСТВИЕ?
Цель: определить место перехода.
Анализ начинается от прямой кишки и продвигается проксимально к слепой кишке, чтобы определить, вовлечена в процесс толстая или тонкая кишка.
Место перехода определяется по изменению диаметра между расширенной проксимальной и сжатой дистальной петлями тонкой кишки. При обструкции тощей кишки определить точку перехода, как правило, сложнее.
Мультипланарные реконструкции могут помочь определить место и уровень обструкции.
Анализ начинается от прямой кишки и продвигается проксимально к слепой кишке, чтобы определить, вовлечена в процесс толстая или тонкая кишка.
Место перехода определяется по изменению диаметра между расширенной проксимальной и сжатой дистальной петлями тонкой кишки. При обструкции тощей кишки определить точку перехода, как правило, сложнее.
Мультипланарные реконструкции могут помочь определить место и уровень обструкции.
3. В ЧЕМ ПРИЧИНА НЕПРОХОДИМОСТИ?
Чтобы определить причину, важно выяснить, в каком отделе кишечника возникла непроходимость, поскольку причины, симптомы и лечение часто сильно различаются.
1
НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ
Непроходимость тонкой кишки составляет 80% всех механических кишечных непроходимостей.
Причины можно разделить на врождённые и приобретённые. У взрослых большинство причин приобретённые и могут быть как внешними, вызывающими сдавление, так и внутренними (или внутрипросветными).
Причины можно разделить на врождённые и приобретённые. У взрослых большинство причин приобретённые и могут быть как внешними, вызывающими сдавление, так и внутренними (или внутрипросветными).
- ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ
1.1. ФИБРОЗНЫЕ СПАЙКИ
Спайки являются основной причиной непроходимости тонкой кишки, примерно в 50–80% случаев. Почти все они возникают после операций и лишь в некоторых случаях являются следствием перитонита.
Диагноз спаечной тонкокишечной непроходимости ставится в первую очередь методом исключения, поскольку спайки не видны при обычной КТ; видно только резкое изменение диаметра кишечника без видимой причины (нет образований, воспаления, утолщения стенок). Эта находка в сочетании с анамнезом хирургического вмешательства на брюшной полости, связанного с перегибом и ущемлением соседних неповрежденных петель, обычно позволяют поставить диагноз
Диагноз спаечной тонкокишечной непроходимости ставится в первую очередь методом исключения, поскольку спайки не видны при обычной КТ; видно только резкое изменение диаметра кишечника без видимой причины (нет образований, воспаления, утолщения стенок). Эта находка в сочетании с анамнезом хирургического вмешательства на брюшной полости, связанного с перегибом и ущемлением соседних неповрежденных петель, обычно позволяют поставить диагноз
Рис. 6: 72-летняя женщина с анамнезом частичной резекции желудка обратилась в отделение неотложной помощи из-за боли в животе, запора и вздутия живота. Изображения A-C: расширение петель тонкой кишки, нормокаптация до проксимального перехода тощей кишки в подвздошную, в указанной зоне наблюдается «фекальная дорожка» (красная стрелка), где происходит изменение калибра. В дистальной части терминальный отдел подвздошной кишки в норме. Пациента прооперировали, причиной непроходимости оказались фиброзные спайки.
Рис. 7: Женщина 87 лет. Петли тонкой кишки расширены, наблюдается изменение калибра подвздошной кишки без явной объективной морфологической причины, которая могла бы это объяснить. Вероятно, это связано с фиброзными спайками, учитывая анамнез хирургического вмешательства.
1.2. АБДОМИНАЛЬНАЯ ГРЫЖА
Грыжи считаются второй по распространённости причиной тонкокишечной непроходимости, на их долю приходится до 10% случаев. В развивающихся странах они по-прежнему считаются основной причиной.
Грыжи классифицируются в зависимости от анатомического расположения отверстия, через которое выступает кишка. В общем они делятся на наружные и внутренние.
- Наружная грыжа возникает из-за дефекта брюшной и тазовой стенок в местах врождённой слабости или местах перенесенного оперативного доступа.
Грыжи классифицируются в зависимости от анатомического расположения отверстия, через которое выступает кишка. В общем они делятся на наружные и внутренние.
- Наружная грыжа возникает из-за дефекта брюшной и тазовой стенок в местах врождённой слабости или местах перенесенного оперативного доступа.
Рис. 8: 65-летняя женщина с пупочной грыжей, внутри которой находятся терминальные петли подвздошной кишки, что приводит к ретроградному расширению петель тонкой кишки. Петли в грыжевом мешке не имеют признаков воспаления. Грыжевое кольцо 4 см
Рис. 9: 90-летний мужчина с вправимой левосторонней паховой грыжей. Кишечная непроходимость петель дистального отдела тощей кишки и проксимального отдела подвздошной кишки, обусловленная левосторонней паховой грыжей, содержимое - петли кишки с признаками их поражения (гиподенсность стенки и наличие жидкости в просвете). Диаметр грыжевого отверстия составляет 3,1 см.
Рис.10 87-летняя женщина с кишечной непроходимостью из-за правосторонней бедренной грыжи (через бедренный канал). A. Аксиальная проекция. Видны петли в правом бедренном грыжевом мешке (красная стрелка). B-C. Корональная и аксиальная плоскости. Ретроградно наблюдается расширение петель тонкой кишки. D. Сагиттальная плоскость. Наблюдается изменение диаметра грыжи.
— Внутренняя грыжа встречается реже, она возникает при выпячивании внутренних органов через брюшину или брыжейку в брюшную полость.
1.3. ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз — это наличие функциональных желез и стромы эндометрия за пределами полости матки и её мускулатуры. Им страдают около 5% женщин репродуктивного возраста.
Эндометриальные имплантаты обычно располагаются на противобрыжеечном крае кишки и выглядят по-разному. Чаще всего они представляют собой солидные узелки, накапливающие контрастное вещество, прилегающие к утолщённой стенке кишки или пенетрирующие её.
Эндометриальные имплантаты обычно располагаются на противобрыжеечном крае кишки и выглядят по-разному. Чаще всего они представляют собой солидные узелки, накапливающие контрастное вещество, прилегающие к утолщённой стенке кишки или пенетрирующие её.
1.4. МАССЫ
- Внешнее новообразование.
- Внутрибрюшной абсцесс.
- Аневризма.
- Гематома.
Рис. 11: 54-летний пациент с уротелиальной карциномой в анамнезе, которому была проведена реконструкция по Брикеру (желтая стрелка), обратился с подозрением на кишечную непроходимость. Изображения A-D. Ткань/образование в брюшной полости на уровне гипогастрия (красная стрелка), включающее в себя тонкую и толстую кишку с брыжейкой, с нечеткими контурами, с опухолевым компонентом, вызывающим выраженную обструкцию с расширением проксимальных петель тонкой кишки до 8 см в диаметре.
2.ВНУТРЕННИЕ ПРИЧИНЫ
2.1. ВОСПАЛЕНИЕ, например, болезнь Крона, туберкулёз, эозинофильный гастроэнтерит…
- Болезнь Крона:
Обструкция тонкой кишки при болезни Крона может быть проявлением трёх клинических ситуаций, которые могут возникать при этом заболевании.
1. Острая форма характеризуется сужением просвета кишки из-за трансмурального острого воспалительного процесса. Рентгенолог может увидеть утолщение стенки кишки со слоистым строением, гиперусиление слизистой оболочки и симптом «гребня».
Обструкция тонкой кишки при болезни Крона может быть проявлением трёх клинических ситуаций, которые могут возникать при этом заболевании.
1. Острая форма характеризуется сужением просвета кишки из-за трансмурального острого воспалительного процесса. Рентгенолог может увидеть утолщение стенки кишки со слоистым строением, гиперусиление слизистой оболочки и симптом «гребня».
Рис. 12: Концентрическое утолщение примерно 10 см терминального отдела подвздошной кишки с участками накопления КВ, с ретроградным расширением всех петель до проксимального отдела тощей кишки, который имеет нормальный калибр. Географическое скопление (зеленая стрелка) соприкасается с медиальной стенкой подвздошной кишки и верхушкой мочевого пузыря размером 16x17мм с фистульным ходом в просвет мочевого пузыря. Выявлены признаки сочетания воспалительного заболевания кишечника с признаками непроходимости тонкой кишки, микроабсцессами, а также энтеровезикальной фистулой.
Рис. 13: Предыдущему пациенту было назначено консервативное лечение. Через 7 дней состояние ухудшилось из-за боли. Признаки вовлечения в воспалительный процесс терминального отдела подвздошной кишки на 20 см. Заметное утолщение кишечной стенки стенозирующего характера, что вызывает выраженную обструкцию со значительным расширением проксимальных петель до указанного уровня. Признаки перфорации кишки с обильным внутрибрюшинным выпотом (синяя стрелка), гидропневмотораксом (зелёная стрелка) и признаками раздражения брюшины. Петли тонкой кишки заметно утолщены и отёчны из-за вторичного воспаления. Это случай кишечной непроходимости, вызванной хроническим воспалительным заболеванием кишечника на уровне терминального отдела подвздошной кишки, с признаками перитонита и перфорацией полого органа.
2. В хронической фазе внутрипросветный стеноз имеет преимущественно рубцовую/фиброзную этиологию, а в стенке кишечника откладывается жир.
3. Наконец, стеноз может быть следствием спаек, послеоперационных грыж, обострения воспалительного процесса или послеоперационных стриктур у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на кишечнике. спаек, послеоперационных грыж, обострения воспалительного процесса или послеоперационных стриктур у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на кишечнике.
3. Наконец, стеноз может быть следствием спаек, послеоперационных грыж, обострения воспалительного процесса или послеоперационных стриктур у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на кишечнике. спаек, послеоперационных грыж, обострения воспалительного процесса или послеоперационных стриктур у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на кишечнике.
2.2. ОПУХОЛЬ
Первичные новообразования тонкой кишки встречаются редко (менее 2% злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта) и обычно находятся на поздней стадии к моменту развития синдрома мальабсорбции. Наиболее распространенными являются аденокарцинома, лимфома, гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) и карциноидные опухоли. Находки на КТ зависят от типа опухоли. В случае аденокарциномы наблюдается неравномерное и асимметричное утолщение стенки с сужением просвета в месте перехода.
Рис. 14: 39-летняя женщина с симптомами кишечной непроходимости, без анамнеза хирургических вмешательств. Расширение желудка, двенадцатиперстной кишки, подвздошно-ободочной кишки с изменением диаметра перед маткой, с предшествующим признаком «фекалий в тонком кишечнике» (красная стрелка). Отдельные скопления свободной жидкости (желтая стрелка) в брыжейке и малом тазу, все связано с непроходимостью кишки. Пациентку прооперировали, обнаружив опухоль на уровне средней части тощей кишки, небольшую, но сильно стенозирующую, со вторичной обструкцией проксимальнее указанной точки. Патологоанатомический анализ показал карциноидную опухоль
Рис. 15: Кишечная обструкция из-за образования, сходного с карциноидной опухолью
Метастатическое поражение является наиболее распространенной неопластической причиной тонкокишечной непроходимости. Чаще всего оно проявляется в виде перитонеального карциноматоза, когда экстраинтестинальное образование поражает стенку тонкой кишки.
Рис.16 58-летняя женщина с неоплазией толстой кишки и яичников в анамнезе и перитонеальным карциноматозом. Заметное очаговое расширение петель тонкой кишки, некоторые из них с отечными стенками и повышенной плотностью слизистой оболочки. Свободная жидкость в умеренном количестве (зеленая стрелка). В мезосигме наблюдается образование (красная стрелка), инфильтрирующее стенку сигмы, сходное с опухолью сигмы и метастатическим имплантом. Пневмоперитонеум без признаков перфорации (синяя стрелка). С учетом анамнеза можно предположить, что в качестве первого диагностического варианта следует рассматривать вторичные изменения. Транзиторное ишемическое поражение кишечника с микроперфорацией.
К опухолям, склонным к распространению метастазов по брюшине, относятся новообразования яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и желудка.
2.3. ЛУЧЕВОЙ ЭНТЕРИТ
Лучевой энтерит вызывает обструкцию в поздней фазе, через год после лучевой терапии, обычно в области таза из-за фиброзных изменений и спаек брыжейки. Поэтому больше всего страдают петли подвздошной кишки.
На КТ обнаруживают сужение просвета из-за утолщения стенок, угловатость стенок кишечника из-за спаек, ретракцию брыжейки. Также может наблюдаться аномальное накопление КВ утолщенной стенкой кишки, попавшей в зону облучения.
На КТ обнаруживают сужение просвета из-за утолщения стенок, угловатость стенок кишечника из-за спаек, ретракцию брыжейки. Также может наблюдаться аномальное накопление КВ утолщенной стенкой кишки, попавшей в зону облучения.
2.4. ИШЕМИЯ КИШКИ
Окклюзия или стеноз брыжеечных артерий или вен, кровоснабжающих петли кишки, обычно приводят к ишемии кишечника, которая вызывает утолщение стенок поражённых петель с нециркулярным или асимметричным накоплением ими КВ, что приводит к непроходимости.
В запущенных случаях может наблюдаться инфаркт кишки, который проявляется на КТ в виде пневматоза и воздуха в системе воротной вены.
В запущенных случаях может наблюдаться инфаркт кишки, который проявляется на КТ в виде пневматоза и воздуха в системе воротной вены.
Рис.17 Ишемия кишечника, вызванная низким сердечным выбросом после остановки сердца и дыхания, с расширением петель кишки, пневматозом стенки (красная стрелка) и гипоперфузией петель подвздошной кишки. Также наблюдаются инфаркты почек.
Рис.18 Мужчина 71 года. Дилатация тощей кишки и части проксимального отдела подвздошной кишки. Утолщение стенок примерно на 20 см в длину с потерей четкости контурами стенок, хотя и с сохранением накопления КВ. Отёк брыжейки утолщенного сегмента. Тромбоз верхней брыжеечной вены (красная стрелка), стенозирующий 50% ее просвета. Хроническое заболевание печени с тяжёлой портальной гипертензией и выраженным асцитом (жёлтая стрелка). Диагноз: Венозная ишемия.
Рис. 19 Тонкокишечная непроходимость с пристеночным пневматозом (красная стрелка), портальным и верхней брыжеечной вены пневматозом (жёлтая стрелка). Диагноз: ишемия кишечника.
2.5. ИНТРАМУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Интрамуральная гематома тонкой кишки может возникнуть в результате антикоагулянтной терапии, ятрогенного вмешательства или травмы. Развитие непроходимости обычно происходит из-за сужения просвета. При подозрении на это состояние следует провести КТ без контрастного усиления, где будет обнаружен гиперденсный сгусток.
КТ также демонстрирует кольцевидное, однородное, равномерное и гиперденсное утолщение стенки с умеренной инфильтрацией брыжейки.
КТ также демонстрирует кольцевидное, однородное, равномерное и гиперденсное утолщение стенки с умеренной инфильтрацией брыжейки.
2.6. ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА
Инвагинация кишечника — относительно редкое состояние у взрослых, на которое приходится менее 5% случаев тонкокишечной непроходимости. С ней связаны только инвагинации кишечника, вызванные новообразованиями, спайками или инородными телами. Транзиторные инвагинации кишечника не связаны с этим состоянием.
При КТ наличие конфигурации «кишка внутри кишки» с или без брыжеечным жиром и брыжеечными сосудами является патогномоничным признаком инвагинации.
При КТ наличие конфигурации «кишка внутри кишки» с или без брыжеечным жиром и брыжеечными сосудами является патогномоничным признаком инвагинации.
Рис. 20: 32-летняя женщина. Подвздошно-подпеченочная инвагинация с характерным признаком (красная стрелка) без каких-либо причин.
В зависимости от тяжести и продолжительности заболевания мы можем обнаружить три признака: мишень, колбасообразную массу с чередующейся гипо- и гиперденсностью, почковидную массу.
3. ВНУТРИПРОСВЕТНЫЕ ПРИЧИНЫ
3.1. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО, БЕЗОАР
Безоары:
Закупорка, вызванная безоаром, встречается редко, но число таких случаев увеличилось из-за высокой частоты операций на выходном отделе желудка. Такие операции препятствуют нормальному перевариванию растительных волокон, которые скапливаются и вызывают закупорку.
На КТ безоар выглядит как внутрипросветное образование яйцевидной формы с пятнистым паттерном газа.
Инородное тело:
Обычно у детей или у пациентов с эмоциональными расстройствами или умственной отсталостью.
На КТ определяется тонкокишечная непроходимость с признаками инородного тела в месте перехода.
Закупорка, вызванная безоаром, встречается редко, но число таких случаев увеличилось из-за высокой частоты операций на выходном отделе желудка. Такие операции препятствуют нормальному перевариванию растительных волокон, которые скапливаются и вызывают закупорку.
На КТ безоар выглядит как внутрипросветное образование яйцевидной формы с пятнистым паттерном газа.
Инородное тело:
Обычно у детей или у пациентов с эмоциональными расстройствами или умственной отсталостью.
На КТ определяется тонкокишечная непроходимость с признаками инородного тела в месте перехода.
Рис. 21: Инородные тела: батарейки. 32-летний пациент, находящийся в тюрьме, регулярно проглатывал батарейки
3.2. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Желчнокаменная непроходимость — редкое осложнение рецидивирующего холецистита, вызванное миграцией крупного камня из желчного пузыря через желчно-кишечную фистулу с последующим застреванием в тонкой кишке.
Результаты КТ являются патогномоничными и соответствуют рентгенологической триаде: пневмобилия, эктопический желчный камень и непроходимость тонкого кишечника.
Результаты КТ являются патогномоничными и соответствуют рентгенологической триаде: пневмобилия, эктопический желчный камень и непроходимость тонкого кишечника.
3.3. МЕКОНИЕВАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (или синдром дистальной кишечной непроходимости).
Синдром обструкции дистального отдела кишечника — это причина непроходимости, которая обычно возникает у детей старшего возраста и взрослых с муковисцидозом. Обструкция возникает из-за скопления плотного стула, что, вероятно, связано с недостаточным всасыванием в кишечнике из-за недостаточности поджелудочной железы. Это состояние поддаётся медикаментозному лечению.
На компьютерной томографии обнаруживается тонкокишечная непроходимость с дефектами наполнения в тонкой кишке.
На компьютерной томографии обнаруживается тонкокишечная непроходимость с дефектами наполнения в тонкой кишке.
2
НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Закупорка толстой кишки встречается гораздо реже, чем закупорка тонкой кишки, и составляет всего 20% от всех случаев закупорки кишечника
Причины толстокишечной непроходимости можно разделить на три категории:
Причины толстокишечной непроходимости можно разделить на три категории:
- ОБСТРУКЦИЯ ПРОСВЕТА: инвагинации, каловые завалы, фекалиты, желчные камни и инородные тела.
1.1. ЗАСТОЙ КАЛА/КАЛОВЫЙ КАМЕНЬ (наиболее распространённая причина у ослабленных пожилых людей).
Закупорка кишки каловыми массами происходит, когда в толстой кишке застревает твёрдый комок кала. Чаще всего это наблюдается у людей с хроническими запорами, так как кал становится сухим, твёрдым и его трудно вывести.
Рис. 22: Фекалома (красная стрелка).
Рис. 23: Пациент с вздутием живота, вызванным запором.
2.ВНУТРИСТЕНОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ: опухоли толстой кишки, дивертикулит, воспалительные заболевания кишечника и ишемический колит.
2.1. КАРЦИНОМА ТОЛСТОЙ КИШКИ
Рак толстой кишки является наиболее распространённой причиной толстокишечной непроходимости (60% случаев), с высокой смертностью (10–30%) у пациентов, нуждающихся в экстренной операции. Два наиболее часто встречающихся места локализации непроходимости, вызванной злокачественной опухолью толстой кишки, —сигмовидная кишка и селезёночный изгиб.
Рис.24 90-летний мужчина. Циркулярное утолщение сигмовидной кишки длиной 4 см (красная стрелка), сужающее просвет и вызывающее ретроградное расширение остальной части толстой кишки, что указывает на новообразование. Пневматоз слепой кишки (жёлтая стрелка).
Праворасположенные опухоли с несостоятельным илеоцекальным клапаном могут имитировать тонкокишечную непроходимость. Леворасположенные злокачественные опухоли вызывают диффузное расширение толстой кишки вплоть до уровня обструкции.
Находки на КТ включают асимметричное утолщение стенки толстой кишки на коротком участке или накапливающее КВ мягкотканное образование в области толстой кишки, суживающее ее просвет, с признаками ишемии и перфорации или без них.
Злокачественная опухоль толстой кишки может имитировать дивертикулит, если она распространяется на брюшину с инфильтрацией периколического жира.
Околоободочные лимфатические узлы размером более 1 см по короткой оси должны вызывать подозрение на злокачественную опухоль.
Находки на КТ включают асимметричное утолщение стенки толстой кишки на коротком участке или накапливающее КВ мягкотканное образование в области толстой кишки, суживающее ее просвет, с признаками ишемии и перфорации или без них.
Злокачественная опухоль толстой кишки может имитировать дивертикулит, если она распространяется на брюшину с инфильтрацией периколического жира.
Околоободочные лимфатические узлы размером более 1 см по короткой оси должны вызывать подозрение на злокачественную опухоль.
2.2. ДИВЕРТИКУЛИТ
Хотя встречается реже (в 10% случаев толстокишечной непроходимости), у пациентов с острым дивертикулитом может развиться непроходимость из-за отёка стенки кишки и воспаления околокишечной клетчатки. При дивертикулите выраженная обструкция встречается реже; чаще всего обструкция возникает при множественных эпизодах дивертикулита, которые приводят к сужению и образованию стриктур. Хронический дивертикулит может привести как к непроходимости, так и к хронической дилатации толстой кишки.
2.3. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Ишемический колит — это воспаление толстой кишки, вызванное сосудистой недостаточностью и ишемией.
Рис.25 КОЛИТ С ПЕРФОРАЦИЕЙ. Расширение всей толстой кишки до сигмовидной, прерывистое утолщение стенки и исчезновение прилежащего жира указывают на неспецифический колит. Расширение области слепой кишки очень значительное, достигая максимального размера 10 см (красная стрелка). Обширный пневмоперитонеум (зеленая стрелка). Свободная жидкость в умеренном количестве.
Осложнения ишемического колита могут включать перфорацию кишки, перитонит, продолжающееся кровотечение, протеин-теряющая колопатия, симптоматические стриктуры кишечника, вызывающие непроходимость.
3.ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ: заворот кишок, грыжа, спайки, перитонеальная диссеминация, сдавливание пораженными соседними органами.
3.1 ЗАВОРОТ КИШОК
Острый заворот составляет примерно 10–15% случаев толстокишечной непроходимости.
Заворот кишечника — это перекручивание кишки вокруг своей оси, которое приводит к непроходимости. Если перекручивание составляет более 360°, заворот вряд ли регрессирует без вмешательства. Нарушение кровоснабжения в месте заворотов приводит к ишемии, некрозу и перфорации.
Заворот сигмовидной кишки встречается чаще, чем заворот слепой кишки.
Заворот кишечника — это перекручивание кишки вокруг своей оси, которое приводит к непроходимости. Если перекручивание составляет более 360°, заворот вряд ли регрессирует без вмешательства. Нарушение кровоснабжения в месте заворотов приводит к ишемии, некрозу и перфорации.
Заворот сигмовидной кишки встречается чаще, чем заворот слепой кишки.
Рис.26 Заворот сигмы. Дилатация всей толстой кишки (10 см), двойное изменение калибра в центральных отделах брюшной полости, ротация брыжейки и сосудов (красная стрелка). Свободная жидкость (зелёные стрелки).
Основным фактором, предрасполагающим к завороту кишечника, является подвижная избыточная часть толстой кишки на брыжейке и фиксированная точка, вокруг которой может закручиваться кишка.
3.2. ГРЫЖА
Встречается реже, чем грыжи тонкой кишки.
КТ: толстая кишка находится в грыжевом мешке с расширенной проксимальной частью и декомпрессированной дистальной частью.
КТ: толстая кишка находится в грыжевом мешке с расширенной проксимальной частью и декомпрессированной дистальной частью.
Рис. 27: Грыжа брюшной стенки, содержащая петли тонкой и толстой кишки.
4.НАСКОЛЬКО СЕРЬЕЗНА НЕПРОХОДИМОСТЬ?
Задача состоит в том, чтобы оценить степень тяжести обструкции: полная или выраженная (high-grade) обструкция или же частичная или невыраженная.
Это определяется степенью дистального спадения кишки, дилатации проксимального отдела, а также прохождением контрастного вещества (используется в редких случаях).
При выраженной непроходимости наблюдается 50-% разница в диаметре между проксимальным расширенным участком кишки и дистальным спавшимся участком, также может наблюдаться симптом «фекалий в тонкой кишке».
Прохождение контрастного вещества через переходную зону в спавшийся дистальный отдел кишечника указывает на частичную непроходимость кишечника.
Это определяется степенью дистального спадения кишки, дилатации проксимального отдела, а также прохождением контрастного вещества (используется в редких случаях).
При выраженной непроходимости наблюдается 50-% разница в диаметре между проксимальным расширенным участком кишки и дистальным спавшимся участком, также может наблюдаться симптом «фекалий в тонкой кишке».
Прохождение контрастного вещества через переходную зону в спавшийся дистальный отдел кишечника указывает на частичную непроходимость кишечника.
5.ЕСТЬ ЛИ СВЯЗАННЫЕ С НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОСЛОЖНЕНИЯ?
Очень важно отличать простую непроходимость от сложной, такую как замкнутая петля или странгуляционная непроходимость.
Обструкция замкнутой петли — это форма механической обструкции, при которой петля тонкой кишки перекрывается в двух точках по ходу своего движения, фактически изолируя сегмент между этими двумя точками от остальной части желудочно-кишечного тракта.
Обструкция замкнутой петли — это форма механической обструкции, при которой петля тонкой кишки перекрывается в двух точках по ходу своего движения, фактически изолируя сегмент между этими двумя точками от остальной части желудочно-кишечного тракта.
Рис.28 36-летняя женщина, недавно перенёсшая кесарево сечение. Обструкция замкнутого контура петли подвздошной кишки (красная стрелка) с отёчными стенками, сниженным контрастированием, исчезновением жировой ткани, с прилегающей свободной жидкостью, максимальный диаметр — 3 см. Пациентке была проведена операция с диагнозом «обструкция замкнутой петли из-за внутренней грыжи»
При замкнутой петле или инвагинации кишечника обычно наблюдается U-образная или радиальная конфигурация заполненных жидкостью расширенных петель кишечника, при этом брыжеечные сосуды сходятся к месту обструкции. В месте обструкции может наблюдаться вихреобразная, клювовидная или треугольная форма соседних спавшихся петель.
Странгуляционная непроходимость указывает на нарушение кровотока, что может привести к кишечной ишемии, некрозу и перфорации. Нарушение венозного оттока является наиболее распространенной причиной ишемии при непроходимости.
Странгуляционная непроходимость указывает на нарушение кровотока, что может привести к кишечной ишемии, некрозу и перфорации. Нарушение венозного оттока является наиболее распространенной причиной ишемии при непроходимости.
Рис.29 60-летняя женщина с MELAS-синдромом. Сильное вздутие живота и сепсис. Значительное расширение толстой кишки с пристеночным пневматозом в слепой кишке и портальным пневматозом из-за ишемии кишки.
Это состояние часто возникает из-за повышения внутрипросветного давления в результате растяжения кишки, она отекает и пропускает жидкость в просвет, что приводит к прогрессирующему расширению и попаданию жидкости в брюшную полость, вызывая асцит. Из-за сильного растяжения повышается риск перфорации кишечника.
Рис. 30: тот же пациент, что и в предыдущем случае, прооперирован не был, что привело к ПЕРФОРАЦИИ кишки.
КТ-находки, связанные с ишемией кишки, включают утолщение стенки, мезентериальный отёк и/или жидкость в прилегающем мезентериальном или перитонеальном пространстве, аномальное снижение контрастности стенки кишки, пневматоз в мезентериальных или портальных венах.
Ишемия и инфаркт кишки являются основными причинами заболеваемости и смертности у пациентов с кишечной непроходимостью.
Ишемия и инфаркт кишки являются основными причинами заболеваемости и смертности у пациентов с кишечной непроходимостью.
Заключение
Кишечная непроходимость — серьёзная и распространённая патология в отделении неотложной помощи, при которой рентгенолог играет важную роль в диагностике и описании сопутствующих симптомов, а также в выявлении осложнений, определяющих ключевую роль в планировании хирургического вмешательства и его срочности.
Список литературы
- Сильва А.К., Пимента М., Гимарайнш Л.С. Закупорка тонкого кишечника: на что обратить внимание. Радиография. 29 (2): 423-39.
- Будиаф М., Сойер П., Терэм К. и др. КТ-диагностика непроходимости тонкого кишечника. Радиография. 2001;21 (3): 613-24.
- Обзор обструкции тонкой кишки: диагностика и когда следует беспокоиться. Радиология. 2015;275 (2): 332-42.
- Хурана Б., Ледбеттер С., Мактавиш Дж. и др. Обструкция кишечника, выявленная с помощью мультидетекторной компьютерной томографии. AJR Am J Roentgenol. 2002;178 (5): 1139-44.
- Джаффе Т., Томпсон У.М. Закупорка толстой кишки у взрослых: классические рентгенологические и КТ-признаки, этиология и имитация. Радиология. 2015;275 (3): 651-63.
- Агирре Д.А., Сантоса А.К., Касола Г. и др. Грыжи брюшной стенки: особенности визуализации, осложнения и диагностические ошибки при многосрезовой компьютерной томографии. Радиология. 2005;25 (6): 1501-20.
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
По вопросам сотрудничества, или если считаете, что какая то информация на нашем сайте нарушает авторские права, пожалуйста свяжитесь с нами и мы её уберём в кратчайшие сроки или свяжемся с вами!
xray9999doctor@gmail.com
