КТ при неотложных состояниях, связанных с желудком: что нужно знать рентгенологу
Номер плаката: C-3223
Тип: Образовательная выставка
Авторы: A. P. Quispe Mauricio1 , B. Diaz-Barroso1 , A. Tenorio Gallardo2 , A. Mejias Espada1 , C. G. Linares Villavicencio1 , M. A. Cruz Díaz1 ; 1Alcalá de Henares. Madrid/ES, 2Salamanca/ES
DOI: 10.1594/ecr2018/C-3223
DOI-Ссылка: : https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-3223
Обложка: shedevrum.ai
Перевод: Павел Жалковский для проекта Xray-doctor
Цели обучения:
Предпосылки
Клинические данные и лабораторные анализы часто бывают неспецифичными, поэтому при подозрении на острую патологию желудка КТ является методом выбора для диагностики и планирования лечения. Эндоскопия остаётся важным инструментом для оценки острых заболеваний желудка, хоть она и более инвазивна и не так доступна, как КТ.
С помощью КТ можно оценить интрамуральное и экстрамуральное распространение заболевания, но с ограничениями оценки слизистой оболочки. Хотя оценка слизистой желудка хуже на КТ хуже, чем при эндоскопии, КТ очень полезна для выявления воспалительных заболеваний (гастритов, язв) и осложнений патологий желудка (перфорации, непроходимости и кровотечений).
Достижения в области КТ и программного обеспечения для трёхмерной постобработки (3D) позволили получать эндоскопические изображения на основе компьютерной томографии (виртуальная эндоскопия), а также точно определять стадию неопластических заболеваний желудка.
Для получения качественных КТ-изображений требуется, чтобы пациент был натощак, желудок достаточно растянут негативным внутрипросветным контрастным веществом.
Описание и детали
Желудок разделяется на пять сегментов: кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел и привратник.
Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется тремя ветвями чревного ствола: левой желудочной, общей печёночной и селезёночной артериями, образующими две артериальные дуги. Многочисленные анастомозы делают желудок относительно устойчивым к ишемии.
Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистой оболочки, собственной мышечной оболочки и серозной оболочки. После введения контрастного вещества выглядит трехслойной (может накапливать до 120HU), что меняется при заболеваниях желудка.
В расслабленном желудке толщина стенки на уровне тела составляет менее или равно 5 мм, а на уровне антрального отдела может достигать 12 мм.
Для оценки состояния желудка необходимо правильно растянуть его полость, что позволяет не пропустить патологию, также спавшаяся стенка желудка может имитировать заболевание.
Протокол КТ будет различаться в зависимости от клинической картины. Можно получить изображения КТ с толщиной срезов 3 мм с интервалом в 2 мм, как правило, после внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек и отсрочкой в 70 секунд.
Внутривенное контрастирование используется для оценки неопластических, воспалительных процессов и ишемических поражений желудка.
Если у пациента в анамнезе были желудочные заболевания, за 15 минут до обследования перорально вводят воду (1000-1500 мл) в качестве негативного контраста, что позволяет лучше оценить состояние стенки желудка и выявить патологию. Положительный контраст может маскировать внутрипросветное кровоизлияние.
Многофазные контрастные исследования обычно не проводятся у пациентов с подозрением на заболевание желудка, но для пациентов с подозрением на острое желудочно-кишечное кровотечение используется протокол ангиографической КТ, который включает бесконтрастную, артериальную и портальную венозную фазы.
Изучаемые патологии были разделены на 5 групп: Рис. 1
1. Воспалительные (включает гастрит, эмфизематозный гастрит и язву).
2. Обструктивные (включает в себя вторичную обструкцию желудка, язву желудка, злокачественный процесс, безоарный синдром, синдром Бувере, смещение желудочного бандажа, вертикальную бандажную гастропластику [послеоперационные состояния – прим. перев].
3. Перфорация желудка (вторичная по отношению к пептической язве, злокачественному процессу, бандажу желудка и проникающей травме).
4. Кровоизлияние.
5.Ишемия.
ГАСТРИТ:
Гастрит — это распространенное доброкачественное заболевание желудка, которое характеризуется наличием воспалительных клеток в стенке желудка. Гастрит можно широко классифицировать как эрозивный (связанный с нестероидными противовоспалительными препаратами, алкоголем, стрессом, системными заболеваниями, вирусными или грибковыми инфекциями), неэрозивный, связанный с инфекцией Helicobacter pylori, атрофическим гастритом, гипертрофическим гастритом (связан с синдромом Золлингера- Эллисона и болезнью Менетрие) и неинфекционный (гранулематозный и эозинофильный гастрит).
Наиболее распространенным КТ-признаком у пациентов с гастритом является диффузное утолщение складок и стенок желудка. В тяжелых случаях стенка желудка будет иметь низкую плотность, что соответствует отеку и воспалению подслизистой оболочки. При сильном воспалении может наблюдаться расслоение или «гало» стенки желудка, которые лучше видны в артериальной фазе. Новообразования не создают такого расслоения. Рис. 2
У пациентов с гипертрофическим гастритом и повышенным уровнем гастрина КТ полезна для диагностики гастриномы, определения её расположения и связи с прилегающими структурами. Кроме того, неспецифическое проявление, такое как асцит, может быть полезным для диагностики серозной формы эозинофильного гастрита в соответствующей клинической ситуации.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Между телом желудка и антральным отделом находится угловая вырезка, которая является местом перехода в слизистую оболочку. Угловая вырезка является наиболее распространённым местом возникновения язв желудка.
На КТ большинство язв желудка не видны, потому что они затрагивают только поверхностные слои стенки желудка. Однако можно обнаружить глубокие язвы, которые проникают в стенку желудка или ее перфорируют. Перфорация, вызванная язвой, проявляется в виде воспалительных изменений, утолщения стенки желудка, а также внепросветных пузырьков воздуха или пневмоперитонеума. Рис. 3
ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ГАСТРИТ
Эмфизематозный гастрит — нечастое заболевание, которое обычно вызывается инвазией в стенку желудка аэробных и анаэробных бактерий, а также некоторых видов грибов (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, синегнойная палочка и кандида). Это жизнеугрожающее заболевание, основным симптомом которого является сильная боль в животе, которая может сопровождаться сепсисом и шоком.
На КТ наблюдается утолщение стенки и отёк с наличием воздуха внутри слоёв стенки, который может проникать в желудочные вены и портальную венозную систему. Похожую картина можно наблюдать при ишемии желудка или при попадании в желудок едких веществ, хотя и в редких случаях.
Существует доброкачественное заболевание, называемое эмфиземой желудка, которое также может привести к попаданию воздуха в стенку желудка, но после недавнего вмешательства. На самом деле эмфизема желудка встречается чаще, чем эмфизематозный гастрит.
НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛУДКА:
Желудочная обструкция — это патофизиологическое и клиническое последствие любого патологического процесса, препятствующего опорожнению желудка. Обычно клиническая симптоматика проявляется в виде раннего насыщения, рвоты, вздутия живота и абдоминальных болей.
Она могут быть доброкачественной или злокачественной, и от 50 до 80% случаев высокой обструкции связаны со злокачественной патологией (10–15% случаев рака поджелудочной железы на поздних стадиях и до 5–10% случаев новообразований желудка). Что касается доброкачественных причин, то наиболее частыми являются обычная пептическая язва (5%), коррозия едкими веществами, воспалительные процессы (острый и хронический панкреатит, воспалительный полип, эозинофильный гастроэнтерит), стеноз, вызванный НПВС, ятрогенные причины (после ваготомии, эндоскопической резекций слизистой), доброкачественные опухоли (аденома, липома или стромальные опухоли) и другие причины (синдром Бувере, кольцевидная поджелудочная железа, амилоидоз, дупликационная киста, гипертрофический пилорический стеноз у взрослого, безоар или инородное тело).
КТ показывает общее расширение желудка и находки, связанные с его этиологией: пептическая язва (отек стенки желудка или стеноз), злокачественное образование (массивное или узловатое утолщение, накапливающее контрастное вещество, замещение подслизистой мягкой тканью, лимфаденопатия или метастазы), безоар, синдром Бувере (непроходимость из-за эктопического желчного камня в дистальных отделах желудка или двенадцатиперстной кишки, наличие воздуха в желчном пузыре или желчевыводящих путях), смещение желудочного бандажа: увеличение угла (в норме 4 ° -58 °), вертикальная ленточная гастропластика (растянутый остаток желудка с фиброзом или закупоркой пищи в стоме). Рис. 4 и рис. 5.
Заворот желудка — это перекручивание желудка более чем на 180°, которое приводит к закупорке выходного отдела желудка и может вызвать ишемию или перфорацию. Классические симптомы у пациентов — внезапная боль в эпигастрии, неукротимая рвота и невозможность ввести назогастральный зонд (триада Борхарда).
Это распространённое явление у пожилых пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, и в большинстве случаев оно является следствием дефектов диафрагмы, при этом наиболее частой причиной является параэзофагеальная грыжа.
Если быстро не устранить заворот с помощью декомпрессии желудка, непосредственного устранения заворота и коррекции предрасполагающей основной причины, существует риск ишемии и перфорации и, как следствие, более тяжелых осложнений и гибели пациента.
Органоаксиальный перекрут — непроходимость желудка, вызванная поворотом вокруг продольной оси желудка, из-за чего антральный отдел смещается вперёд, а дно поворачивается назад и вниз, так что большая кривизна становится больше малой. Заворот желудка можно разделить на два основных подтипа в зависимости от оси вращения: органоаксиальный (59%), мезентерико-аксиальный (брыжеечный) (29%) и смешанный.
При КТ могут быть выявлены определённые признаки заворота, в том числе: обструкция выходного отдела желудка, связанная с аномальным его расположением, отсутствие прохождения контрастного вещества по кишечнику, утолщение стенки, наличие жидкости и вовлечение жировой ткани.
Органоаксиальный заворот желудка возникает при его повороте вокруг продольной оси, в результате чего большая кривизна желудка смещается в краниальном направлении, а малая кривизна остаётся в брюшной полости в каудальном положении (антральный отдел желудка поворачивается в передневерхнем направлении, а дно — в задне-нижнем). У взрослых это обычно происходит из-за параэзофагеальных грыж или посттравматических состояний, а у детей — из-за грыж Бохдалека. Когда поворот происходит более чем на 180º, заворот считается тяжёлым, наблюдается вздутие живота с задержкой прохождения перорального контрастного вещества и существует предрасположенность к ишемии и перфорации желудка. Рис. 6
ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛУДКА:
Язва желудка является основной причиной перфорации гастродуоденального тракта, за которой следуют злокачественные некротические или изъязвлённые новообразования. Она также может быть вызвана травмой или ятрогенными причинами.
В зависимости от расположения, мы можем говорить о язвах передней поверхности малой кривизны и язвах задней стенки. В первом случае они чаще сопровождаются свободной перфорацией, и диагноз ставится на основании обнаружения пневмоперитонеума. Если язва расположена на задней стенке желудка, она, в основном, оказывается прикрытой, при ней обычно поражается поджелудочная железа, вызывая воспалительные изменения. Язва является пенетрирующей, если она контактирует с соседними органами (печенью или поджелудочной железой).
КТ помогает предсказать место перфорации по таким признакам, как:
• наличие внепросветного (экстралюминарного) воздуха,
• нарушение непрерывности стенки желудка, затек внутрипросветного контрастного вещества (в случае перорального введения),
• воспаление окружающего брыжеечного жира,
• утолщение поражённой стенки • наличие прилегающих скоплений жидкости.
Воздух обычно обнаруживается в непосредственной близости от перфорации. Наличие пузырьков воздуха в перипортальном пространстве, вокруг серповидной связки и воздуха, скопившегося в щели между серповидной и круглой связками, указывает на перфорацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рис. 7
Реконструкции с помощью MIP могут помочь визуализировать дефект стенки. Использование перорального контрастного вещества помогает выявить внепросветный затек контрастного вещества.
ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА:
Перфорация желудка может быть вызвана его злокачественной опухолью, особенно при изъязвлённых образованиях, таких как аденокарцинома, лимфома и крупные гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). Перфорация при аденокарциноме желудка обычно возникает у пациентов старше 65 лет с далеко зашедшим заболеванием. Язвенная лимфома желудка может вызвать перфорацию, хотя перфорация тонкой кишки встречается чаще.
КТ показывает образование или фокальное утолщение стенки желудка и замещение подслизистой оболочки мягкой тканью. Также могут присутствовать внежелудочные признаки злокачественной опухоли, такие как лимфаденопатия или метастазы.
Любое образование, оказывающее давление на стенку желудка, считается опухолью желудка. 90% злокачественных опухолей желудка — это аденокарциномы, а остальные 10% приходятся на неходжкинские лимфомы, стромальные и карциноидные опухоли. Доброкачественные опухоли желудка встречаются редко, и их основной клинический интерес заключается в том, чтобы исключить их возможное перерождение в злокачественную опухоль. Рис. 8, Рис. 9, Рис. 10, Рис. 11 и Рис. 12.
Гастральные бандажи могут вызывать перфорацию желудка как остро в качестве послеоперационного осложнения, так и в хронической форме из-за эрозии трансмурального бандажа. Острая перфорация — редкое осложнение, хроническая эрозия встречается чаще. Эрозия бандажа желудка может быть вызвана хирургической травмой, воспалительной реакцией на инородное тело или приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Клиническая картина варьирует от бессимптомной до ургентно острой абдоминальной боли.
На КТ при перфорации у пациентов с бандажом на желудке можно увидеть свободный внепросветный газ или абсцесс, в том числе поддиафрагмальный. Можно увидеть пероральный контрастный материал или воздух, который очерчивает бандаж. У пациентов с эрозией бандажа может наблюдаться инфекция в месте или на пути прохождения бандажа с вовлечением прилежащего жира. Рис. 13, рис. 14 и рис. 15.
Острое желудочное кровотечение может быть вызвано различными причинами, в том числе эрозиями или язвами, кровоточащими варикозными венами, сосудистыми образованиями и опухолями. Кровотечение может быть венозным или артериальным. Наиболее частой причиной венозного кровотечения являются варикозные вены желудка или пищевода, возникшие вследствие портальной гипертензии, хотя у 30% пациентов с такой гипертензией может быть артериальное кровотечение. Клиническая картина зависит от объёма потерянной крови, поэтому у пациентов с потерей менее 100 мл крови и симптомы могут отсутствовать.
К прямым признакам кровотечения относятся рвота кофейной гущей, кровью или ее прожилками, мелена, а, в случае быстрого кровотечения, кровь в кале. Хотя эндоскопия является предпочтительным методом диагностики и лечения кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография полезна в случаях, когда эндоскопия невозможна или неинформативна.
Непостоянная КТ-картина показывает внутрипросветные гиперденсные участки, которые позволяют обнаружить сигнальную гематому. В артериальную фазу наблюдается экстравазация контрастного вещества в просвет желудка (диагностика острого артериального желудочного кровотечения). Портальная фаза поможет подтвердить диагноз артериального кровотечения, свидетельствуя об увеличении количества внутрипросветного контрастного вещества (накопление). Если экстравазация внутрипросветного контрастного вещества происходит в эту фазу, а не в артериальную, это указывает на кровотечение венозного происхождения.
Остаточный контраст, попавший в желудок, лекарственные препараты, хирургические материалы, инородные тела могут привести как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам исследования, мимикрируя под кровотечение или наоборот, скрывая его. Рис. 16
Ишемия желудка — редкое состояние, вызванное диффузной или очаговой сосудистой недостаточностью. Несмотря на обильное кровоснабжение желудка, системная гипотензия (наблюдаемая при сепсисе или шоке) может вызвать ишемию желудка. К другим причинам ишемии относятся стеноз чревного ствола и брыжеечных сосудов, васкулит и диссеминированная тромбоэмболия.
На КТ можно увидеть очаговые изъязвления вплоть до утолщения стенки желудка, внутристеночный газ (пневматоза). Ишемические изъязвления чаще возникают вдоль передней и задней стенок желудка вблизи анастомозов между двумя артериальными дугами по малой и большой кривизне. Также можно наблюдать расширение желудка, которое, как считается, вызвано ишемическим гастропарезом. Рис. 17
Заключение
С развитием новых и более совершенных программных техник компьютерная томография всё чаще используется при неотложных патологиях брюшной полости. Хотя эндоскопия играет важную роль в диагностике острых патологий желудка, компьютерная томография часто является первым методом визуализации, применяемым в отделении неотложной помощи, и позволяет быстро и точно поставить диагноз, что помогает спланировать лечение.
Для правильной диагностики и лечения важно знать особенности КТ при различных заболеваниях желудка.
Список литературы:
1. Horton KM, Fishman EK. Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 2003 Jan-Feb;23(1):75-87.
2. Nagpal P, Prakash A, Pradhan G, Vidholia A, Nagpal N, Saboo SS, Kuehn DM, Khandelwal A. MDCT imaging of the stomach: advances and applications. Br J Radiol. 2017 Jan;90(1069):20160412.
3. Sunnapwar A, Ojili V, Katre R, Shah H, Nagar A. Multimodality imaging of adult gastric emergencies: A pictorial review. Indian J Radiol Imaging. 2017 JanMar;27(1):13-22.
4. Dheer S, Levine MS, Redfern RO, Metz DC, Rubesin SE, Laufer I. Radiographically diagnosed antral gastritis: findings in patients with and without Helicobacter pylori infection. Br J Radiol. 2002 Oct;75(898):805-11.
5. Lin YM, Chiu NC, Li AF, Liu CA, Chou YH, Chiou YY. Unusual gastric tumors and tumor-like lesions: Radiological with pathological correlation and literature review. World J Gastroenterol. 2017 Apr 14;23(14):2493-2504.
6. Guniganti P, Bradenham CH, Raptis C, Menias CO, Mellnick VM. CT of Gastric Emergencies. Radiographics. 2015 Nov-Dec;35(7):1909-21.
7. Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, Kono N, Tanaka T, Nitta N, Kanasaki S, Imoto K, Takahashi M, Murata K, Sakamoto T, Tani T. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging. 2005 SepOct;30(5):524-34.
8. Oyanedel Q Roberto, O'Brien S Andrés, Pizarro G Alejandra, Zamora E Elizabeth, Menias O Christine. Tumor Estromal Gastrointestinal (Gist): Formas De Presentacion. Rev chil radiol. 2005; 11( 1 ): 13-18
