Методы оценки содержания внутрипеченочного жира и стеатоза
Фундаментальная статья из журнала Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care
Тип: статья из журнала Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009, 12:474–481
Авторы: Elisa Fabbrinia,b, Caterina Contea,c and Faidon Magkosd
DOI: doi:10.1097/mco.0b013e32832eb587
Перевод: врач-рентгенолог Павел Жалковский
Авторы: Elisa Fabbrinia,b, Caterina Contea,c and Faidon Magkosd
DOI: doi:10.1097/mco.0b013e32832eb587
Перевод: врач-рентгенолог Павел Жалковский
Цели обзора:
Все чаще признается, что содержание внутрипеченочного жира является неотъемлемой частью метаболической дисфункции. В этой статье рассматриваются доступные методы оценки стеатоза печени.
Выводы:
Помимо биопсии печени, существует несколько неинвазивных радиологических методов оценки неалкогольной жировой болезни печени. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография и традиционная МРТ остаются, в основном, качественным методом выявления от легкой до тяжелой степени стеатоза, а не количественным методом измерения содержания жира в печени, несмотря на новые попытки сбора объективной количественной информации, которые были недавно проведены.
Тем не менее, их чувствительность при легких степенях стеатоза оставляет желать лучшего. Несомненно, большинство методологических достижений было достигнуто в области МРТ и МР-спектроскопии, которые в настоящее время позволяют точно определять количество внутрипеченочного жира даже
Тем не менее, их чувствительность при легких степенях стеатоза оставляет желать лучшего. Несомненно, большинство методологических достижений было достигнуто в области МРТ и МР-спектроскопии, которые в настоящее время позволяют точно определять количество внутрипеченочного жира даже
при нормальном или близком к норме уровне. Недавно было также показано, что ксеноновая компьютерная томография является еще одним объективным инструментом для количественной оценки стеатоза, хотя требуются дополнительные подтверждающие исследования.
Резюме:
Для измерения внутрипеченочного жира и оценки стеатоза можно использовать несколько модальностей; выбор в конечном итоге будет зависеть от цели и имеющихся ресурсов.
Ключевые слова: содержание внутрипеченочных триглицеридов, печеночный жир, неалкогольная жировая болезнь печени, ожирение
Введение
Стеатоз печени относится к чрезмерному накоплению жира в гепатоцитах. Наиболее распространенной формой стеатоза является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая включает в себя широкий спектр повреждений печени, начиная от простого стеатоза ("жировая дистрофия печени") и заканчивая неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), прогрессирующим фиброзом и циррозом печени [1]. Было предложено несколько систем классификации и стадирования НАЖБП, но только некоторые из них были валидизированы; обычно они включают степень стеатоза, цитологическое вздутие, воспаление и фиброз [2,3]. Эта статья
основное внимание уделяется доступным методам измерения содержания жира в печени, а не всестороннему обзору клинической оценки НАЖБП.
Содержание внутрипеченочного жира в общей популяции колеблется в
широком диапазоне - от почти незаметного уровня до почти 50% от общего веса печени [4]. Традиционно для определения НАЖБП используется пороговое значение в 5% [5,6], которое близко соответствует 95-му процентилю содержания внутрипеченочного жира в общей популяции (5,56% или уровень триглицеридов в печени от 55,6 мг/г) [4]. НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в западных странах [7], поражающим 3-24% взрослого населения, при этом большинство оценок распространенности составляют 6-14% [8]. Жировая дистрофия печени очень часто встречается при ожирении и присутствует у 60-75% людей с ожирением [1] и у 85-95% людей с патологическим ожирением [8]. Чрезмерное накопление жира в печени тесно связано с несколькими кардиометаболическими факторами риска, такими как глобальная резистентность к инсулину [9,10], висцеральное ожирение [11] и гипертриглицеридемия [12], и все чаще печеночный компонент признается частью метаболического синдрома [13]. Точная количественная оценка содержания внутрипеченочного жира важна как в клинической практике, так и в научных исследованиях.
Биопсия печени
Биопсия печени является золотым стандартом для оценки отложения жира в печени и остается единственным способом точной диагностики НАЖБП и точного определения ее тяжести [14,15]; ни один из существующих методов визуализации (описанных ниже) не позволяет отличить жировую дистрофию печени от НАСГ [16]. Это различие важно, поскольку доброкачественная жировая дистрофия печени, скорее всего, является непрогрессирующим обратимым поражением, тогда как наличие признаков стеатогепатита указывает на возможность прогрессирующего повреждения печени [17]. В частности, гистологические изменения, такие как как портальное хроническое воспаление недавно показали корреляцию с гистологической тяжестью жировой болезни печени и могут быть полезны при прогнозировании прогрессирования НАЖБП [18]. Биопсия печени имеет несколько важных ограничений, включая ошибку отбора проб, субъективность оценки, стоимость и болезненность [19]. Давно признано, что печень является в значительной степени гетерогенной тканью с точки зрения физиологии и метаболизма [20] и, следовательно, заболеваний [21]. Как правило, объем печеночной ткани, доступной для химического анализа, очень мал, примерно один к 50 000, следовательно, метод легко подвержен ошибкам выборки [19]. Тем не менее, расхождения между парными образцами биопсии печени все же гораздо лучше для определения стадии и градации гистологических поражений при НАЖБП, чем для определения степени стеатоза, в отношении которой существует общепринятое согласие [22-26]. Вероятно, это связано с тем, что жировой обмен в печени характеризуется зональностью [20]; таким образом, внутриклеточные триглицериды накапливаются крупно и гомогенно в различных областях печени [27-29]. Вариабельность интерпретации гистопатологических
признаков НАЖБП между наблюдателями и каждым из них [субъективность] также способствует неточности биопсии печени, хотя различия в определении стадии и градации гистологических поражений опять же гораздо больше, чем степени стеатоза [5,26,30]. Существует также некоторая вариабельность в зависимости от самой техники биопсии, например, между клиновидной и игольчатой биопсией, между различными типами биопсийных игл, а также между чрескожными и лапароскопическими процедурами [31-33]. Согласие, как правило, лучше для крупных образцов ткани, чем для мелких [31,34,35], так что соответствие между
парными образцами биопсии печени как для стеатоза, так и для большинства
гистопатологических поражений является превосходным, когда адекватная ткань доступна для анализа [25]. Тем не менее, биопсия печени является болезненным [36] и трудоемким процессом [37], ложащаяся значительным бременем как на пациента, так и на врача. Его инвазивность связана с потенциально серьезными осложнениями (например, внутренним
кровотечением, образованием гематомы, пневмотораксом, билиарным перитонитом), так что около 3% пациентов нуждаются в госпитализации после плановой биопсии [38]; также существует небольшая, но определяющаяся смертность (0.01–0.03%) [33,39]. Большинство осложнений (96%) выявляются в течение 1 дня после биопсии, поэтому требуется как минимум 24часовой период наблюдения после биопсии [33].
Учитывая инвазивный характер метода и отсутствие эффективного лечения НАЖБП, у пациентов с подозрением на НАЖБП часто возникает обоснованное нежелание проводить биопсию печени, если только она не назначена для подтверждения диагноза и стадии заболевания, определения его прогноза на основе тяжести фиброза [19]. Однако по очевидным причинам биопсия печени плохо подходит для диагностики состояния, которым может страдать около трети населения, и, вероятно, не является лучшим инструментом для длительного мониторинга ответа жировой дистрофии печени на прием лекарств, диету или режим физических упражнений.
Ультрасонография
Ультразвук является наиболее распространенным методом, используемым в клинической практике для выявления жировой инфильтрации печени, благодаря своей простоте, низкой стоимости, неинвазивности и широкой доступности [40]. Основной принцип, лежащий в основе сонографического выявления НАЖБП, заключается в том, что степень яркости ткани, так называемая эхогенность, напрямую зависит от рассеивания луча (доплеровского сигнала) тканью; жир увеличивает рассеивание, что приводит к повышению эхогенности [41]. Следовательно, жировая дистрофия печени гиперэхогенна, с мелкими и плотными эхосигналами, которые ярче на эхограмме ("яркая печень") при сравнении с эхогенностью других бедных жиром внутренних органов, таких как почки или селезенка, которые имеют примерно такую же эхогенность, как нормальная, свободная от жира печень [42]. Кроме того, жир менее проницаем для ультразвука, что приводит к ослаблению сигнала и затемнению задней поверхности печени (т.е. акустическому затемнению, приводящему к гипоэхогенности в дальнем поле) и потере четкости диафрагмы, воротной и печеночной вен, придавая относительно мягкий и ровный вид [40-42]. Эти результаты сонографии (потеря архитектурных деталей, эхогенность и затухание звука), количественно оцененные по субъективной шкале, достоверно коррелируют с содержанием жира, полученным при биопсии печени как у пациентов [43], так и у калиброванных фантомов [44]. Тем не менее несмотря на то, что было предпринято несколько попыток разработать полуколичественные системы оценки степени стеатоза [45,46], ультразвуковое исследование остается в основном качественным методом выявления НАЖБП, а не количественным методом измерения жира в печени.
Следовательно, его способность оценивать изменения в динамике низка; описано, что даже снижение содержания внутрипеченочного жира с 40% до 20% после успешного лечения незначительно меняет сонографический вид печени, если вообще меняет [47]. В клинической практике жировая дистрофия печени обычно диагностируется оператором путем распознавания паттерна. Таким образом, методика может значительно варьироваться как между наблюдателями, так и при ее использовании каждым из них, что зависит не только от тяжести жировой дистрофии печени, но и вообще от ее наличия [48]. Недавно были предприняты попытки разработать методы компьютеризированного выделения признаков и количественного анализа ультразвуковых изображений печени в попытке повысить точность клинической диагностики, воспроизводимость и эффективность, обеспечив более объективную оценку тяжести стеатоза печени [49,50].
В нескольких исследованиях изучалась способность ультразвука распознавать жировую дистрофию печени у пациентов с подозрением на ее заболевание, используя биопсию в качестве стандарта сравнения, сообщалось о чувствительности от 60 до 94% и специфичности от 84 до 95% [51].
Чувствительность ультразвука напрямую зависит от степени жировой инфильтрации, увеличиваясь с нарастанием количества жира в печени, и наоборот [52-54]. Например, чувствительность составляет 55% при содержании внутрипеченочного жира 10-20% и повышается до 80% при содержании выше 30% [52]. Специфичность ультразвукового исследования выше среди групп пациентов, у которых не подозревается заболевание печени, хотя клиническая значимость этого метода неясна, поскольку эти пациенты не похожи на тех, кто, вероятно, будет обследован в клинической практике для диагностики НАЖБП [51]. Напротив, как чувствительность, так и специфичность ультразвукового исследования резко снижаются у пациентов с патологическим ожирением [55]. Важно также отметить, что стеатоз и фиброз печени имеют сходные ультразвуковые признаки, и поэтому иногда бывает трудно провести различие между ними; поскольку стеатоз и фиброз часто сосуществуют, некоторые исследователи называют картину повышенной эхогенности "жиро-фиброзным паттерном" (‘fatty-fibrotic pattern’) ([53,54]. Фиброз можно отличить от стеатоза по более грубому эхо-сигналу без ослабления звукового луча и лучшей визуализации воротной вены, в то время как фиброз при наличии стеатоза можно распознать по грубому эхо-сигналу ("эхо с булавочной головкой") (‘pin-head echoes’) в пределах четкой эхо-картины стеатоза [40]. Технические факторы, такие как частота датчика [56] и настройки прибора [57], также влияют на сонографический вид печени и, следовательно, на эффективность ультразвукового исследования. Для прогнозирования тяжести повреждения печени при НАЖБП и проведения различия между простым стеатозом и НАСГ недавно были предложены новые маркеры и методы, такие как ультразвуковое измерение толщины околопеченочной жировой ткани (PATT) и транзиторная ультразвуковая эластография [58,59].
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) без контрастного усиления широко используется для оценки НАЖБП путем измерения плотности тканей в зависимости от радиографического ослабления. Отложения жировой имеют низкое ослабление [60], поэтому жировые ткани имеют меньшую плотность, и представляется темнее, чем ткани, свободные от жира [61]. Ослабление лучей и плотность на КТ могут быть объективно измерены по шкале Хаунсфилда. Как правило, здоровая печень имеет более высокие показатели, чем внутренние органы, свободные от жира, такие как селезенка, и выглядит ярче, в то время как жирная печень имеет более низкие показатели и темнее, чем селезенка [61]. При нарастании жировой инфильтрации ослабление лучей в печени становится даже ниже, чем во внутрипеченочных сосудах, что создает видимость контрастного усиления при нативном сканировании [40]. Диагностика жировой дистрофии печени с помощью компьютерной томографии с контрастированием более обременительна, поскольку тип контраста, скорость введения и тайминг измерений могут существенно влиять на оптимальную разницу в ослаблении лучей между печенью и селезенкой, требующейся для постановки диагноза НАЖБП [62-64]. Таким образом, бесконтрастное сканирование печени остается оптимальным методом КТ для выявления жировой дистрофии печени [65]. Оценка стеатоза печени может быть произведена путем определения либо абсолютного значения ослабления лучей в печени (≤40HU), либо разницы в ослаблении между печенью и селезенкой (≤-10HU) [61,65,66]. Исследования, в которых сравнивали КТ с биопсией печени, показали, что величина ослабления лучей на КТ печени [67,68], соотношение значений ослабления между печенью и селезенкой [69-71] хорошо коррелируют со степенью стеатоза по гистологическим данным. Тем не менее, измерение абсолютного ослабления лучей в печени для диагностики жировой инфильтрации считается менее точным из-за широких различий в показателях ослабления при КТ между пациентами и между сканерами [72,73]. Поэтому большинство исследователей предпочитают сравнивать ослабление лучей в печени с ослаблением их в селезенке. [прим.переводчика: большинство рентгенологов в РФ использует в своей работе понятие «плотность» в HU вместо дословно переведенного attenuationкак «ослабление лучей»].
Чувствительность и специфичность бесконтрастной КТ при выявлении умеренного и тяжелого стеатоза печени (внутрипеченочный жир >30%) колеблются в пределах 73-100% и 95-100% соответственно [40,74]. Однако при более низких степенях стеатоза диагностическая эффективность бесконтрастной КТ для количественной оценки внутрипеченочного жира клинически неприемлема [75], также КТ не способна оценить фиброз печени [70]. Следует отметить, что рентгенографическое ослабление лучей
в печени неоднородно [76] из-за многих факторов, которые невозможно измерить с помощью КТ, таких как концентрация железа, меди и гликогена, а также наличие фиброза или отека [64]. Например, до 40% пациентов с НАСГ могут испытывать перегрузку печени железом [77], что может привести к изменению значений ослабления лучей на КТ печени независимо от содержания внутрипеченочного жира. Недавно ксеноновая компьютерная томография, которая широко используется для количественной оценки и визуализации тканевого кровотока, была исследована на предмет ее способности оценивать жировую инфильтрацию и изменение кровотока по всей печени; было обнаружено, что растворимость ксенона сильно коррелирует как со степенью стеатоза, так и с каждым 10%-ным гистологическим уровнем жировой инфильтрации (r >0,8) и обратно пропорциональна соотношению ослабления КТ печени и селезенки [78]. Следовательно, ксеноновая КТ, по-видимому, позволяет более объективно оценить тяжесть стеатоза печени, чем обычная КТ. Однако основным ограничением КТ является воздействие на пациентов ионизирующего излучения, что делает долгосрочную оценку НАЖБП непрактичной, особенно среди чувствительных групп населения.
ЯМР
Ядерный магнитный резонанс использует поведение некоторых чувствительных к ЯМР атомных ядер (например, протонов). В статическом магнитном поле, приложенном извне, эти ядра выстраиваются параллельно оси магнитного поля или против нее. Это
выравнивание может быть нарушено неионизирующим радиочастотным импульсом соответствующей энергии (возбуждение), который заставляет ядра прецессировать (т.е. вращаться) вокруг оси магнитного поля; за этим следует возвращение ядер в исходное положение (релаксация) с одновременным излучением радиочастотного сигнала. Этот сигнал может быть обнаружен и преобразован либо в изображение, предоставляющее анатомическую информацию (МРТ), либо в частотный спектр, предоставляющий биохимическую информацию (магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)) [46,79]. Протоны липидов и воды в печени вносят свой вклад в наблюдаемый ЯМР-сигнал, который впоследствии может быть разложен на жировую и водную составляющие.
Это происходит потому, что одни и те же атомные ядра разных метаболитов (например, атомы водорода в воде и триглицеридах) резонируют на уникальной частоте, которая похожа, но тем не менее, это не одно и то же из-за различий в химической среде каждого из них. Эта разница в частоте между одними и теми же ядрами в разных метаболитах, так называемый "химический сдвиг", чрезвычайно мала [измеряется в частях на миллион (ppm)] и является результатом собственного "экранирования", обеспечиваемого расположенными рядом электронами, которые частично противодействуют силе основного магнитного поля [80]. По сравнению с другими рентгенологическими методами (ультразвук и КТ) методы, основанные на ЯМР, могут обеспечить не только качественную, но и точную количественную информацию о содержании внутрипеченочного жира; это справедливо даже для умеренных степеней стеатоза, что делает ЯМР идеальным методом для продолжительной оценки изменений жировой ткани печени [81].
МРТ
Стеатоз печени от умеренной до тяжелой степени можно легко обнаружить на Т1-взвешенных спин-эхо МРТ, поскольку печеночный жир имеет очень высокую интенсивность сигнала; однако и многие другие факторы способствуют этой высокой интенсивности, такие как кровоизлияния, отложение меланина, высокое содержание белка или синусоидальная дилатация [82]. Интенсивность сигнала значительно ниже при легкой жировой инфильтрации печени. Таким образом, в клинической практике наиболее распространенным методом МРТ для оценки НАЖБП является визуализация с химическим сдвигом, которая, используя различие в резонансной частоте атомов водорода воды и липидов, позволяет отличать ткани, содержащие только воду, от тканей, содержащих как воду, так и липиды [82]. Обычно это делается с помощью визуализации в противофазе и фазе (out-of-phase and in-phase), первоначально разработанной Dixon [83], которая основана на получении изображений во время эхо-сигнала, при котором сигналы от протонов печеночного жира и воды находятся либо в противофазе, тогда они исчезают, либо в фазе, тогда они складываются [84,85]. Сравнивая интенсивность сигнала печени в фазу и противофазу, можно сделать вывод о наличии жира; потеря сигнала на изображениях в противофазе указывает на жировую инфильтрацию печени, тогда как отсутствие потери сигнала указывает на здоровую, свободную от жира печень [84,86-90]. Селезенка обычно используется в качестве внутреннего органа-референса потери сигнала [82]. При умеренных степенях стеатоза (внутрипеченочный жир <15%) сигнал от печени в противофазу выглядит примерно, как сигнал от селезенки, хотя на синфазных изображениях сигнал немного выше; потеря сигнала в противофазу становится все более заметной в умеренной и тяжелой жировой инфильтрации [82]. Количественная оценка внутрипеченочного жира становится возможной благодаря различиям в резонансных частотах между жиром и водой; если получить изображения в противофазу и синфазно, используя постоянную калибровку и другие настройки сканера, можно рассчитать количественную фракцию жирового сигнала по интенсивности сигнала от печени, это можно сделать пиксель за пикселем на картах фракции жирового сигнала [91-93]. Многие ограничения этого метода (например, трудоемкость, низкая чувствительность, артефакты на изображениях, обусловленные дыхательными и другими движениями тела
или неоднородностью магнитного поля [83,94–96]), были преодолены путем постоянного совершенствования первоначального метода Dixon, визуализацией изображений с градиентным эхом [88], fast-градиентным эхо [91], fast спин-эхо с подавлением жира [97] и fast спин-эхо triple-эхо Dixon [98]. Было показано, что эти усовершенствованные методы позволяют точно определять количество жировой фракции в печени даже при низких или почти нормальных ее уровнях [47,99]. В частности, Guiu и соавт. [100] недавно разработали метод, основанный на последовательности с задержкой дыхания triple-эхо градиентным эхо-сигналом, который имеет много заявленных преимуществ перед MRS, таких как более короткое время получения, измерение содержания жира во всей печени, а не по одному или нескольким вокселям, отсутствие ошибок пространственной регистрации, а также более простая и быстрая обработка [100]. Как правило, чувствительность и специфичность МРТ для выявления умеренного и тяжелого стеатоза превышает 80 и 95% соответственно; кроме того, МРТ обладает чувствительностью более 85% и почти 100% специфичностью при умеренном стеатозе (внутрипеченочный жир составляет 5-10%) [81]. Многие исследования [29,47,93,101,102,103] показали очень хорошую корреляцию между количественными оценками стеатоза на МРТ по сравнению с результатами биопсии.
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)
В то время как МРТ с химическим сдвигом позволяет выявить стеатоз в целых тканях, протонная МРТ облегчает исследование резонансных частот всех ядер водорода в интересующей области ткани (локализованная МРТ). Хотя абсолютные различия в резонансных частотах между протонами в воде и жире довольно малы (3,5 ppm), они могут быть разделены для формирования спектра на оси химического сдвига; спектральное разрешение определяется напряженностью основного магнитного поля (1,5 Тесла). Используя определенные процедуры калибровки, возможно концентрацию любой молекулы в образце представить площадью под соответствующим резонансным пиком в спектре, следовательно, для количественного определения жира в печени с помощью протонной МРТ требуется оценка двух доминирующих пиков - воды и липидов; печень с жировой дистрофией демонстрирует рост интенсивности пика липидного резонанса [80]. Как правило, МРС оценивает содержание жира и воды в одном вокселе ткани печени, обычно это 2х2х2см или 8см3 (примерно 0,5% всей печени). Некоторые исследователи предпочитают оценивать более одного вокселя [104]. Таким образом, МРС образцы анализируют гораздо больший объем печени, чем можно получить при обычной
биопсии, что сводит к минимуму вероятность ошибки при отборе образцов [4,105]. Показатели содержания внутрипеченочного жира, полученные методом протонной спектроскопии, хорошо воспроизводимы [4,28] и хорошо коррелируют с гистологическим анализом образцов биопсии печени [29,69,102,105,106]. Более того, потенциальная способность МРС мониторировать прогрессирование стеатогепатита путем оценки насыщенного и ненасыщенного состава жирных ацильных цепей в печени была протестирована на животных моделях с многообещающими результатами [107]. МРТ широко используется в научных исследованиях для оценки распространенности и метаболических сопутствующих факторов НАЖБП среди различных групп населения, включая детей [4,10,12,108-110], а также в лонгитюдных исследованиях для оценки ответа на медикаментозное лечение [111-113], изменения в диете и физической активности [114-118].
Заключение
Помимо биопсии для оценки жировой болезни печени можно использовать ряд неинвазивных радиологических методов, включая УЗИ, КТ и методы, основанные на ЯМР.
На практике НАЖБП чаще всего диагностируется у бессимптомных пациентов после повышения серологических печеночных маркеров при скрининге или аномальной визуализации печени по несвязанным причинам [81]. В настоящее время единственными методами, позволяющими точно определить содержание внутрипеченочного жира, являются МРС и некоторые недавно разработанные МРТ-последовательности. УЗИ, КТ и традиционные МРТ последовательности остаются ценными в клинической практике для грубой диагностики жировой дистрофии печени; однако их применение ограничено низкой чувствительностью при легких степенях стеатоза. Ксенон-КТ, по-видимому, является еще одним многообещающим методом и нуждается в дальнейшей валидации. Несмотря на то, что в последнее время был достигнут ряд методологических достижений,
особенно в области ЯМР, выбор метода в конечном итоге будет зависеть от его конечного предназначения. В клинических условиях, где важна способность практикующих врачей выявлять пациентов с НАЖБП, идеальный метод должен быть простым, доступным и недорогим. В научных исследованиях цели, очевидно, различаются, используемый метод должен быть максимально подробным и точным. В качестве альтернативы, в эпидемиологических условиях, где требуется легкое выявление и отслеживание изменений в распространенности НАЖБП, метод должен быть достаточно простым, чтобы позволить обследовать большое число пациентов по разумной цене. Постоянное совершенствование доступных методов, несомненно, расширит наше понимание причин и патофизиологии НАЖБП, позволит разработать эффективное лечение.
Стеатоз печени относится к чрезмерному накоплению жира в гепатоцитах. Наиболее распространенной формой стеатоза является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая включает в себя широкий спектр повреждений печени, начиная от простого стеатоза ("жировая дистрофия печени") и заканчивая неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), прогрессирующим фиброзом и циррозом печени [1]. Было предложено несколько систем классификации и стадирования НАЖБП, но только некоторые из них были валидизированы; обычно они включают степень стеатоза, цитологическое вздутие, воспаление и фиброз [2,3]. Эта статья
основное внимание уделяется доступным методам измерения содержания жира в печени, а не всестороннему обзору клинической оценки НАЖБП.
Содержание внутрипеченочного жира в общей популяции колеблется в
широком диапазоне - от почти незаметного уровня до почти 50% от общего веса печени [4]. Традиционно для определения НАЖБП используется пороговое значение в 5% [5,6], которое близко соответствует 95-му процентилю содержания внутрипеченочного жира в общей популяции (5,56% или уровень триглицеридов в печени от 55,6 мг/г) [4]. НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в западных странах [7], поражающим 3-24% взрослого населения, при этом большинство оценок распространенности составляют 6-14% [8]. Жировая дистрофия печени очень часто встречается при ожирении и присутствует у 60-75% людей с ожирением [1] и у 85-95% людей с патологическим ожирением [8]. Чрезмерное накопление жира в печени тесно связано с несколькими кардиометаболическими факторами риска, такими как глобальная резистентность к инсулину [9,10], висцеральное ожирение [11] и гипертриглицеридемия [12], и все чаще печеночный компонент признается частью метаболического синдрома [13]. Точная количественная оценка содержания внутрипеченочного жира важна как в клинической практике, так и в научных исследованиях.
Биопсия печени
Биопсия печени является золотым стандартом для оценки отложения жира в печени и остается единственным способом точной диагностики НАЖБП и точного определения ее тяжести [14,15]; ни один из существующих методов визуализации (описанных ниже) не позволяет отличить жировую дистрофию печени от НАСГ [16]. Это различие важно, поскольку доброкачественная жировая дистрофия печени, скорее всего, является непрогрессирующим обратимым поражением, тогда как наличие признаков стеатогепатита указывает на возможность прогрессирующего повреждения печени [17]. В частности, гистологические изменения, такие как как портальное хроническое воспаление недавно показали корреляцию с гистологической тяжестью жировой болезни печени и могут быть полезны при прогнозировании прогрессирования НАЖБП [18]. Биопсия печени имеет несколько важных ограничений, включая ошибку отбора проб, субъективность оценки, стоимость и болезненность [19]. Давно признано, что печень является в значительной степени гетерогенной тканью с точки зрения физиологии и метаболизма [20] и, следовательно, заболеваний [21]. Как правило, объем печеночной ткани, доступной для химического анализа, очень мал, примерно один к 50 000, следовательно, метод легко подвержен ошибкам выборки [19]. Тем не менее, расхождения между парными образцами биопсии печени все же гораздо лучше для определения стадии и градации гистологических поражений при НАЖБП, чем для определения степени стеатоза, в отношении которой существует общепринятое согласие [22-26]. Вероятно, это связано с тем, что жировой обмен в печени характеризуется зональностью [20]; таким образом, внутриклеточные триглицериды накапливаются крупно и гомогенно в различных областях печени [27-29]. Вариабельность интерпретации гистопатологических
признаков НАЖБП между наблюдателями и каждым из них [субъективность] также способствует неточности биопсии печени, хотя различия в определении стадии и градации гистологических поражений опять же гораздо больше, чем степени стеатоза [5,26,30]. Существует также некоторая вариабельность в зависимости от самой техники биопсии, например, между клиновидной и игольчатой биопсией, между различными типами биопсийных игл, а также между чрескожными и лапароскопическими процедурами [31-33]. Согласие, как правило, лучше для крупных образцов ткани, чем для мелких [31,34,35], так что соответствие между
парными образцами биопсии печени как для стеатоза, так и для большинства
гистопатологических поражений является превосходным, когда адекватная ткань доступна для анализа [25]. Тем не менее, биопсия печени является болезненным [36] и трудоемким процессом [37], ложащаяся значительным бременем как на пациента, так и на врача. Его инвазивность связана с потенциально серьезными осложнениями (например, внутренним
кровотечением, образованием гематомы, пневмотораксом, билиарным перитонитом), так что около 3% пациентов нуждаются в госпитализации после плановой биопсии [38]; также существует небольшая, но определяющаяся смертность (0.01–0.03%) [33,39]. Большинство осложнений (96%) выявляются в течение 1 дня после биопсии, поэтому требуется как минимум 24часовой период наблюдения после биопсии [33].
Учитывая инвазивный характер метода и отсутствие эффективного лечения НАЖБП, у пациентов с подозрением на НАЖБП часто возникает обоснованное нежелание проводить биопсию печени, если только она не назначена для подтверждения диагноза и стадии заболевания, определения его прогноза на основе тяжести фиброза [19]. Однако по очевидным причинам биопсия печени плохо подходит для диагностики состояния, которым может страдать около трети населения, и, вероятно, не является лучшим инструментом для длительного мониторинга ответа жировой дистрофии печени на прием лекарств, диету или режим физических упражнений.
Ультрасонография
Ультразвук является наиболее распространенным методом, используемым в клинической практике для выявления жировой инфильтрации печени, благодаря своей простоте, низкой стоимости, неинвазивности и широкой доступности [40]. Основной принцип, лежащий в основе сонографического выявления НАЖБП, заключается в том, что степень яркости ткани, так называемая эхогенность, напрямую зависит от рассеивания луча (доплеровского сигнала) тканью; жир увеличивает рассеивание, что приводит к повышению эхогенности [41]. Следовательно, жировая дистрофия печени гиперэхогенна, с мелкими и плотными эхосигналами, которые ярче на эхограмме ("яркая печень") при сравнении с эхогенностью других бедных жиром внутренних органов, таких как почки или селезенка, которые имеют примерно такую же эхогенность, как нормальная, свободная от жира печень [42]. Кроме того, жир менее проницаем для ультразвука, что приводит к ослаблению сигнала и затемнению задней поверхности печени (т.е. акустическому затемнению, приводящему к гипоэхогенности в дальнем поле) и потере четкости диафрагмы, воротной и печеночной вен, придавая относительно мягкий и ровный вид [40-42]. Эти результаты сонографии (потеря архитектурных деталей, эхогенность и затухание звука), количественно оцененные по субъективной шкале, достоверно коррелируют с содержанием жира, полученным при биопсии печени как у пациентов [43], так и у калиброванных фантомов [44]. Тем не менее несмотря на то, что было предпринято несколько попыток разработать полуколичественные системы оценки степени стеатоза [45,46], ультразвуковое исследование остается в основном качественным методом выявления НАЖБП, а не количественным методом измерения жира в печени.
Следовательно, его способность оценивать изменения в динамике низка; описано, что даже снижение содержания внутрипеченочного жира с 40% до 20% после успешного лечения незначительно меняет сонографический вид печени, если вообще меняет [47]. В клинической практике жировая дистрофия печени обычно диагностируется оператором путем распознавания паттерна. Таким образом, методика может значительно варьироваться как между наблюдателями, так и при ее использовании каждым из них, что зависит не только от тяжести жировой дистрофии печени, но и вообще от ее наличия [48]. Недавно были предприняты попытки разработать методы компьютеризированного выделения признаков и количественного анализа ультразвуковых изображений печени в попытке повысить точность клинической диагностики, воспроизводимость и эффективность, обеспечив более объективную оценку тяжести стеатоза печени [49,50].
В нескольких исследованиях изучалась способность ультразвука распознавать жировую дистрофию печени у пациентов с подозрением на ее заболевание, используя биопсию в качестве стандарта сравнения, сообщалось о чувствительности от 60 до 94% и специфичности от 84 до 95% [51].
Чувствительность ультразвука напрямую зависит от степени жировой инфильтрации, увеличиваясь с нарастанием количества жира в печени, и наоборот [52-54]. Например, чувствительность составляет 55% при содержании внутрипеченочного жира 10-20% и повышается до 80% при содержании выше 30% [52]. Специфичность ультразвукового исследования выше среди групп пациентов, у которых не подозревается заболевание печени, хотя клиническая значимость этого метода неясна, поскольку эти пациенты не похожи на тех, кто, вероятно, будет обследован в клинической практике для диагностики НАЖБП [51]. Напротив, как чувствительность, так и специфичность ультразвукового исследования резко снижаются у пациентов с патологическим ожирением [55]. Важно также отметить, что стеатоз и фиброз печени имеют сходные ультразвуковые признаки, и поэтому иногда бывает трудно провести различие между ними; поскольку стеатоз и фиброз часто сосуществуют, некоторые исследователи называют картину повышенной эхогенности "жиро-фиброзным паттерном" (‘fatty-fibrotic pattern’) ([53,54]. Фиброз можно отличить от стеатоза по более грубому эхо-сигналу без ослабления звукового луча и лучшей визуализации воротной вены, в то время как фиброз при наличии стеатоза можно распознать по грубому эхо-сигналу ("эхо с булавочной головкой") (‘pin-head echoes’) в пределах четкой эхо-картины стеатоза [40]. Технические факторы, такие как частота датчика [56] и настройки прибора [57], также влияют на сонографический вид печени и, следовательно, на эффективность ультразвукового исследования. Для прогнозирования тяжести повреждения печени при НАЖБП и проведения различия между простым стеатозом и НАСГ недавно были предложены новые маркеры и методы, такие как ультразвуковое измерение толщины околопеченочной жировой ткани (PATT) и транзиторная ультразвуковая эластография [58,59].
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) без контрастного усиления широко используется для оценки НАЖБП путем измерения плотности тканей в зависимости от радиографического ослабления. Отложения жировой имеют низкое ослабление [60], поэтому жировые ткани имеют меньшую плотность, и представляется темнее, чем ткани, свободные от жира [61]. Ослабление лучей и плотность на КТ могут быть объективно измерены по шкале Хаунсфилда. Как правило, здоровая печень имеет более высокие показатели, чем внутренние органы, свободные от жира, такие как селезенка, и выглядит ярче, в то время как жирная печень имеет более низкие показатели и темнее, чем селезенка [61]. При нарастании жировой инфильтрации ослабление лучей в печени становится даже ниже, чем во внутрипеченочных сосудах, что создает видимость контрастного усиления при нативном сканировании [40]. Диагностика жировой дистрофии печени с помощью компьютерной томографии с контрастированием более обременительна, поскольку тип контраста, скорость введения и тайминг измерений могут существенно влиять на оптимальную разницу в ослаблении лучей между печенью и селезенкой, требующейся для постановки диагноза НАЖБП [62-64]. Таким образом, бесконтрастное сканирование печени остается оптимальным методом КТ для выявления жировой дистрофии печени [65]. Оценка стеатоза печени может быть произведена путем определения либо абсолютного значения ослабления лучей в печени (≤40HU), либо разницы в ослаблении между печенью и селезенкой (≤-10HU) [61,65,66]. Исследования, в которых сравнивали КТ с биопсией печени, показали, что величина ослабления лучей на КТ печени [67,68], соотношение значений ослабления между печенью и селезенкой [69-71] хорошо коррелируют со степенью стеатоза по гистологическим данным. Тем не менее, измерение абсолютного ослабления лучей в печени для диагностики жировой инфильтрации считается менее точным из-за широких различий в показателях ослабления при КТ между пациентами и между сканерами [72,73]. Поэтому большинство исследователей предпочитают сравнивать ослабление лучей в печени с ослаблением их в селезенке. [прим.переводчика: большинство рентгенологов в РФ использует в своей работе понятие «плотность» в HU вместо дословно переведенного attenuationкак «ослабление лучей»].
Чувствительность и специфичность бесконтрастной КТ при выявлении умеренного и тяжелого стеатоза печени (внутрипеченочный жир >30%) колеблются в пределах 73-100% и 95-100% соответственно [40,74]. Однако при более низких степенях стеатоза диагностическая эффективность бесконтрастной КТ для количественной оценки внутрипеченочного жира клинически неприемлема [75], также КТ не способна оценить фиброз печени [70]. Следует отметить, что рентгенографическое ослабление лучей
в печени неоднородно [76] из-за многих факторов, которые невозможно измерить с помощью КТ, таких как концентрация железа, меди и гликогена, а также наличие фиброза или отека [64]. Например, до 40% пациентов с НАСГ могут испытывать перегрузку печени железом [77], что может привести к изменению значений ослабления лучей на КТ печени независимо от содержания внутрипеченочного жира. Недавно ксеноновая компьютерная томография, которая широко используется для количественной оценки и визуализации тканевого кровотока, была исследована на предмет ее способности оценивать жировую инфильтрацию и изменение кровотока по всей печени; было обнаружено, что растворимость ксенона сильно коррелирует как со степенью стеатоза, так и с каждым 10%-ным гистологическим уровнем жировой инфильтрации (r >0,8) и обратно пропорциональна соотношению ослабления КТ печени и селезенки [78]. Следовательно, ксеноновая КТ, по-видимому, позволяет более объективно оценить тяжесть стеатоза печени, чем обычная КТ. Однако основным ограничением КТ является воздействие на пациентов ионизирующего излучения, что делает долгосрочную оценку НАЖБП непрактичной, особенно среди чувствительных групп населения.
ЯМР
Ядерный магнитный резонанс использует поведение некоторых чувствительных к ЯМР атомных ядер (например, протонов). В статическом магнитном поле, приложенном извне, эти ядра выстраиваются параллельно оси магнитного поля или против нее. Это
выравнивание может быть нарушено неионизирующим радиочастотным импульсом соответствующей энергии (возбуждение), который заставляет ядра прецессировать (т.е. вращаться) вокруг оси магнитного поля; за этим следует возвращение ядер в исходное положение (релаксация) с одновременным излучением радиочастотного сигнала. Этот сигнал может быть обнаружен и преобразован либо в изображение, предоставляющее анатомическую информацию (МРТ), либо в частотный спектр, предоставляющий биохимическую информацию (магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)) [46,79]. Протоны липидов и воды в печени вносят свой вклад в наблюдаемый ЯМР-сигнал, который впоследствии может быть разложен на жировую и водную составляющие.
Это происходит потому, что одни и те же атомные ядра разных метаболитов (например, атомы водорода в воде и триглицеридах) резонируют на уникальной частоте, которая похожа, но тем не менее, это не одно и то же из-за различий в химической среде каждого из них. Эта разница в частоте между одними и теми же ядрами в разных метаболитах, так называемый "химический сдвиг", чрезвычайно мала [измеряется в частях на миллион (ppm)] и является результатом собственного "экранирования", обеспечиваемого расположенными рядом электронами, которые частично противодействуют силе основного магнитного поля [80]. По сравнению с другими рентгенологическими методами (ультразвук и КТ) методы, основанные на ЯМР, могут обеспечить не только качественную, но и точную количественную информацию о содержании внутрипеченочного жира; это справедливо даже для умеренных степеней стеатоза, что делает ЯМР идеальным методом для продолжительной оценки изменений жировой ткани печени [81].
МРТ
Стеатоз печени от умеренной до тяжелой степени можно легко обнаружить на Т1-взвешенных спин-эхо МРТ, поскольку печеночный жир имеет очень высокую интенсивность сигнала; однако и многие другие факторы способствуют этой высокой интенсивности, такие как кровоизлияния, отложение меланина, высокое содержание белка или синусоидальная дилатация [82]. Интенсивность сигнала значительно ниже при легкой жировой инфильтрации печени. Таким образом, в клинической практике наиболее распространенным методом МРТ для оценки НАЖБП является визуализация с химическим сдвигом, которая, используя различие в резонансной частоте атомов водорода воды и липидов, позволяет отличать ткани, содержащие только воду, от тканей, содержащих как воду, так и липиды [82]. Обычно это делается с помощью визуализации в противофазе и фазе (out-of-phase and in-phase), первоначально разработанной Dixon [83], которая основана на получении изображений во время эхо-сигнала, при котором сигналы от протонов печеночного жира и воды находятся либо в противофазе, тогда они исчезают, либо в фазе, тогда они складываются [84,85]. Сравнивая интенсивность сигнала печени в фазу и противофазу, можно сделать вывод о наличии жира; потеря сигнала на изображениях в противофазе указывает на жировую инфильтрацию печени, тогда как отсутствие потери сигнала указывает на здоровую, свободную от жира печень [84,86-90]. Селезенка обычно используется в качестве внутреннего органа-референса потери сигнала [82]. При умеренных степенях стеатоза (внутрипеченочный жир <15%) сигнал от печени в противофазу выглядит примерно, как сигнал от селезенки, хотя на синфазных изображениях сигнал немного выше; потеря сигнала в противофазу становится все более заметной в умеренной и тяжелой жировой инфильтрации [82]. Количественная оценка внутрипеченочного жира становится возможной благодаря различиям в резонансных частотах между жиром и водой; если получить изображения в противофазу и синфазно, используя постоянную калибровку и другие настройки сканера, можно рассчитать количественную фракцию жирового сигнала по интенсивности сигнала от печени, это можно сделать пиксель за пикселем на картах фракции жирового сигнала [91-93]. Многие ограничения этого метода (например, трудоемкость, низкая чувствительность, артефакты на изображениях, обусловленные дыхательными и другими движениями тела
или неоднородностью магнитного поля [83,94–96]), были преодолены путем постоянного совершенствования первоначального метода Dixon, визуализацией изображений с градиентным эхом [88], fast-градиентным эхо [91], fast спин-эхо с подавлением жира [97] и fast спин-эхо triple-эхо Dixon [98]. Было показано, что эти усовершенствованные методы позволяют точно определять количество жировой фракции в печени даже при низких или почти нормальных ее уровнях [47,99]. В частности, Guiu и соавт. [100] недавно разработали метод, основанный на последовательности с задержкой дыхания triple-эхо градиентным эхо-сигналом, который имеет много заявленных преимуществ перед MRS, таких как более короткое время получения, измерение содержания жира во всей печени, а не по одному или нескольким вокселям, отсутствие ошибок пространственной регистрации, а также более простая и быстрая обработка [100]. Как правило, чувствительность и специфичность МРТ для выявления умеренного и тяжелого стеатоза превышает 80 и 95% соответственно; кроме того, МРТ обладает чувствительностью более 85% и почти 100% специфичностью при умеренном стеатозе (внутрипеченочный жир составляет 5-10%) [81]. Многие исследования [29,47,93,101,102,103] показали очень хорошую корреляцию между количественными оценками стеатоза на МРТ по сравнению с результатами биопсии.
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)
В то время как МРТ с химическим сдвигом позволяет выявить стеатоз в целых тканях, протонная МРТ облегчает исследование резонансных частот всех ядер водорода в интересующей области ткани (локализованная МРТ). Хотя абсолютные различия в резонансных частотах между протонами в воде и жире довольно малы (3,5 ppm), они могут быть разделены для формирования спектра на оси химического сдвига; спектральное разрешение определяется напряженностью основного магнитного поля (1,5 Тесла). Используя определенные процедуры калибровки, возможно концентрацию любой молекулы в образце представить площадью под соответствующим резонансным пиком в спектре, следовательно, для количественного определения жира в печени с помощью протонной МРТ требуется оценка двух доминирующих пиков - воды и липидов; печень с жировой дистрофией демонстрирует рост интенсивности пика липидного резонанса [80]. Как правило, МРС оценивает содержание жира и воды в одном вокселе ткани печени, обычно это 2х2х2см или 8см3 (примерно 0,5% всей печени). Некоторые исследователи предпочитают оценивать более одного вокселя [104]. Таким образом, МРС образцы анализируют гораздо больший объем печени, чем можно получить при обычной
биопсии, что сводит к минимуму вероятность ошибки при отборе образцов [4,105]. Показатели содержания внутрипеченочного жира, полученные методом протонной спектроскопии, хорошо воспроизводимы [4,28] и хорошо коррелируют с гистологическим анализом образцов биопсии печени [29,69,102,105,106]. Более того, потенциальная способность МРС мониторировать прогрессирование стеатогепатита путем оценки насыщенного и ненасыщенного состава жирных ацильных цепей в печени была протестирована на животных моделях с многообещающими результатами [107]. МРТ широко используется в научных исследованиях для оценки распространенности и метаболических сопутствующих факторов НАЖБП среди различных групп населения, включая детей [4,10,12,108-110], а также в лонгитюдных исследованиях для оценки ответа на медикаментозное лечение [111-113], изменения в диете и физической активности [114-118].
Заключение
Помимо биопсии для оценки жировой болезни печени можно использовать ряд неинвазивных радиологических методов, включая УЗИ, КТ и методы, основанные на ЯМР.
На практике НАЖБП чаще всего диагностируется у бессимптомных пациентов после повышения серологических печеночных маркеров при скрининге или аномальной визуализации печени по несвязанным причинам [81]. В настоящее время единственными методами, позволяющими точно определить содержание внутрипеченочного жира, являются МРС и некоторые недавно разработанные МРТ-последовательности. УЗИ, КТ и традиционные МРТ последовательности остаются ценными в клинической практике для грубой диагностики жировой дистрофии печени; однако их применение ограничено низкой чувствительностью при легких степенях стеатоза. Ксенон-КТ, по-видимому, является еще одним многообещающим методом и нуждается в дальнейшей валидации. Несмотря на то, что в последнее время был достигнут ряд методологических достижений,
особенно в области ЯМР, выбор метода в конечном итоге будет зависеть от его конечного предназначения. В клинических условиях, где важна способность практикующих врачей выявлять пациентов с НАЖБП, идеальный метод должен быть простым, доступным и недорогим. В научных исследованиях цели, очевидно, различаются, используемый метод должен быть максимально подробным и точным. В качестве альтернативы, в эпидемиологических условиях, где требуется легкое выявление и отслеживание изменений в распространенности НАЖБП, метод должен быть достаточно простым, чтобы позволить обследовать большое число пациентов по разумной цене. Постоянное совершенствование доступных методов, несомненно, расширит наше понимание причин и патофизиологии НАЖБП, позволит разработать эффективное лечение.
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
Список литературы
1 Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002; 346:1221–1231.
2 Sanyal AJ. Nonalcoholic fatty liver disease. In: Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, et al., editors. Textbook of gastroenterology, 5th ed. Oxford: WileyBlackwell; 2009. pp. 2274–2301.
3 Bondini S, Kleiner DE, Goodman ZD, et al. Pathologic assessment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis 2007; 11:17–23.
4 Szczepaniak LS, Nurenberg P, Leonard D, et al. Magnetic resonance spectroscopy to measure hepatic triglyceride content: prevalence of hepatic steatosis in the general population. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 288:E462–E468.
5 Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 41:1313–1321.
6 Hoyumpa AM Jr, Greene HL, Dunn GD, Schenker S. Fatty liver: biochemical and clinical considerations. Am J Dig Dis 1975; 20:1142–1170.
7 Marchesini G, Moscatiello S, Di Domizio S, Forlani G. Obesity-associated liver disease. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:S74–S80.A current review article on the relationship between obesity and liver disease.
8 Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (Suppl 1):S5–S10.
9 Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999; 107:450–455.
10 Korenblat KM, Fabbrini E, Mohammed BS, Klein S. Liver, muscle, and adipose tissue insulin action is directly related to intrahepatic triglyceride content in obese subjects. Gastroenterology 2008; 134:1369–1375. Results from this study demonstrate that intrahepatic fat content is strongly related to insulin resistance in skeletal muscle, adipose tissue, and liver.
11 Jakobsen MU, Berentzen T, Sorensen TI, Overvad K. Abdominal obesity and fatty liver. Epidemiol Rev 2007; 29:77–87.
12 Fabbrini E, Mohammed BS, Magkos F, et al. Alterations in adipose tissue and hepatic lipid kinetics in obese men and women with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2008; 134:424–431. Results from this study demonstrate that intrahepatic fat content is strongly related to the secretion of VLDL triglyceride from the liver and perhaps the development of
hypertriglyceridemia.
13 Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome. Diabetes 2001; 50:1844–1850.
14 Adani GL, Baccarani U, Sainz-Barriga M, et al. The role of hepatic biopsy to detect macrovacuolar steatosis during liver procurement. Transplant Proc 2006; 38:1404–1406.
15 Helling TS, Helzberg JH, Nachnani JS, Gurram K. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis in patients undergoing bariatric surgery: when is liver biopsy indicated? Surg Obes Relat Dis 2008; 4:612–617. When compared with several serum markers and metabolic risk factors, liver biopsy remains instrumental in diagnosing NASH.
16 Lupsor M, Badea R. Imaging diagnosis and quantification of hepatic steatosis: is it an accepted alternative to needle biopsy? Rom J Gastroenterol 2005; 14:419–425.
17 Hubscher SG. Role of liver biopsy in the assessment of nonalcoholic fatty liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:1107–1115.
18 Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA, et al. Portal chronic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): a histologic marker of advanced NAFLD-clinicopathologic correlations from the nonalcoholic steatohepatitis clinical research network. Hepatology 2009; 49:809–820. Clinical and histologic features have been correlated to portal chronic inflammation
in 728 adults and 205 children with NAFLD. Increased portal chronic inflammation was associated with several clinical and pathologic features of progressive NAFLD; hence, it may be a valuable marker of advanced disease.
19 Adams LA, Angulo P. Role of liver biopsy and serum markers of liver fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis 2007; 11:25–35.
20 Jungermann K, Kietzmann T. Zonation of parenchymal and nonparenchymal metabolism in liver. Annu Rev Nutr 1996; 16:179–203.
21 Maharaj B, Maharaj RJ, Leary WP, et al. Sampling variability and its influence on the diagnostic yield of percutaneous needle biopsy of the liver. Lancet 1986; 1:523–525.
22 Janiec DJ, Jacobson ER, Freeth A, et al. Histologic variation of grade and stage of nonalcoholic fatty liver disease in liver biopsies. Obes Surg 2005; 15:497–501.
23 Ratziu V, Charlotte F, Heurtier A, et al. Sampling variability of liver biopsy in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2005; 128:1898–1906.
24 Arun J, Jhala N, Lazenby AJ, et al. Influence of liver biopsy heterogeneity and diagnosis of nonalcoholic steatohepatitis in subjects undergoing gastric bypass. Obes Surg 2007; 17:155–161. Larson SP, Bowers SP, Palekar NA, et al. Histopathologic variability between the right and left lobes of the liver in morbidly obese patients undergoing Roux-en-Y bypass. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1329–1332.
26 Merriman RB, Ferrell LD, Patti MG, et al. Correlation of paired liver biopsies in morbidly obese patients with suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2006; 44:874–880.
27 Guzman M, Castro J. Zonation of fatty acid metabolism in rat liver. Biochem J 1989; 264:107–113.
28 Machann J, Thamer C, Schnoedt B, et al. Hepatic lipid accumulation in healthy subjects: a comparative study using spectral fat-selective MRI and volumelocalized 1H-MR spectroscopy. Magn Reson Med 2006; 55:913–917.
29 Thomas EL, Hamilton G, Patel N, et al. Hepatic triglyceride content and its relation to body adiposity: a magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscopy study. Gut 2005; 54:122–127.
30 Younossi ZM, Gramlich T, Liu YC, et al. Nonalcoholic fatty liver disease:assessment of variability in pathologic interpretations. Mod Pathol 1998;11:560–565.
31 Padoin AV, Mottin CC, Moretto M, et al. A comparison of wedge and needlehepatic biopsy in open bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16:178–182.
32 Picciotto A, Ciravegna G, Lapertosa G, Celle G. Percutaneous or laparoscopic needle biopsy in the evaluation of chronic liver disease? Am JGastroenterol 1984; 79:567–568.
33 Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276biopsies. J Hepatol 1986; 2:165–173.
34 Vuppalanchi R, Unalp A, Van Natta ML, et al. Effects of liver biopsy sample length and number of readings on sampling variability in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:481–486. This study confirms that histological yield is significantly related to number of samples, length of samples, and number of readings, thus highlighting the need to
improve liver biopsy methodology.
35 Goldstein NS, Hastah F, Galan MV, Gordon SC. Fibrosis heterogeneity in nonalcoholic steatohepatitis and hepatitis C virus needle core biopsy specimens. Am J Clin Pathol 2005; 123:382–387.
36 Castera L, Negre I, Samii K, Buffet C. Pain experienced during percutaneous liver biopsy. Hepatology 1999; 30:1529–1530.
37 Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. British Society of Gastroenterology. Gut 1999; 45 (Suppl 4):IV1–IV11.
38 Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med 1993; 118:96–98.
39 Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London. Gut 1995; 36:437–441.
40 Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Role of radiologic modalities in the management of nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis 2007; 11:37–54.
41 Quinn SF, Gosink BB. Characteristic sonographic signs of hepatic fatty infiltration. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:753–755.
42 Joseph AE, Dewbury KC, McGuire PG. Ultrasound in the detection of chronic liver disease (the ‘bright liver’). Br J Radiol 1979; 52:184–188.
43 Sanford NL, Walsh P, Matis C, et al. Is ultrasonography useful in the assessment of diffuse parenchymal liver disease? Gastroenterology 1985; 89:186–191.
44 Taylor KJ, Riely CA, Hammers L, et al. Quantitative US attenuation in normal liver and in patients with diffuse liver disease: importance of fat. Radiology 1986; 160:65–71.
45 Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. Am J Gastroenterol 2007; 102:2708–2715.
46 Mehta SR, Thomas EL, Bell JD, et al. Noninvasive means of measuring hepatic fat content. World J Gastroenterol 2008; 14:3476–3483.
47 Fishbein M, Castro F, Cheruku S, et al. Hepatic MRI for fat quantitation: its relationship to fat morphology, diagnosis, and ultrasound. J Clin Gastroenterol 2005; 39:619–625.
48 Strauss S, Gavish E, Gottlieb P, Katsnelson L. Interobserver and intraobserver variability in the sonographic assessment of fatty liver. AJR Am J Roentgenol 2007; 189:W320–W323.
49 Thijssen JM, Starke A, Weijers G, et al. Computer-aided B-mode ultrasound diagnosis of hepatic steatosis: a feasibility study. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2008; 55:1343–1354. This study developed a computer-aided diagnostic method for NAFLD based on feature extraction and quantitative analysis of liver ultrasonic images. Fatty liver diagnosis is based on computer pattern recognition of liver ultrasound imagefeatures.
50 Li G, Luo Y, Deng W, et al. Computer aided diagnosis of fatty liver ultrasonic images based on support vector machine. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2008; 4768–4771. This study developed a computer-aided diagnostic method for NAFLD based on
feature extraction and quantitative analysis of liver ultrasonic images. Fatty liver diagnosis is based on computer pattern recognition of liver ultrasound image features.
51 Joy D, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:539–543.
52 Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A. One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation. Liver Transpl 2002; 8:1114–1122.
53 Needleman L, Kurtz AB, Rifkin MD, et al. Sonography of diffuse benign liver disease: accuracy of pattern recognition and grading. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:1011–1015.
54 Joseph AE, Saverymuttu SH, al-Sam S, et al. Comparison of liver histology with ultrasonography in assessing diffuse parenchymal liver disease. Clin Radiol 1991; 43:26–31.
55 Mottin CC, Moretto M, Padoin AV, et al. The role of ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis in morbidly obese patients. Obes Surg 2004; 14:635–637.
56 Yeh WC, Jeng YM, Li CH, et al. Liver steatosis classification using highfrequency ultrasound. Ultrasound Med Biol 2005; 31:599–605.
57 Garra BS, Insana MF, Shawker TH, Russell MA. Quantitative estimation of liver attenuation and echogenicity: normal state versus diffuse liver disease. Radiology 1987; 162:61–67.
58 Lirussi F, Vitturi N, Azzalini L, et al. Perihepatic adipose tissue thickness: a new noninvasive marker of NAFLD? J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18:61–66. Ultrasound measurements of PATT and waist circumference were assessed as noninvasive markers of liver injury in patients with NAFLD. PATT seems to be a good predictive marker to identify patients with NASH.
59 Obara N, Ueno Y, Fukushima K, et al. Transient elastography for measurement of liver stiffness measurement can detect early significant hepatic fibrosis in Japanese patients with viral and nonviral liver diseases. J Gastroenterol 2008; 43:720–728.
In this study, the diagnostic performance of liver stiffness measurement by transient elastography was compared with serum markers and liver biopsy in the evaluation of liver fibrosis in patients with viral and nonviral chronic liver disease.
The results suggest that transient elastography may be a promising tool in the assessment of fibrosis in chronic liver disease.
60 Kawata R, Sakata K, Kunieda T, et al. Quantitative evaluation of fatty liver by computed tomography in rabbits. AJR Am J Roentgenol 1984; 142:741–746.
61 Piekarski J, Goldberg HI, Royal SA, et al. Difference between liver and spleen CT numbers in the normal adult: its usefulness in predicting the presence of diffuse liver disease. Radiology 1980; 137:727–729.
62 Jacobs JE, Birnbaum BA, Shapiro MA, et al. Diagnostic criteria for fatty infiltration of the liver on contrast-enhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:659–664.
63 Panicek DM, Giess CS, Schwartz LH. Qualitative assessment of liver for fatty infiltration on contrast-enhanced CT: is muscle a better standard of reference than spleen? J Comput Assist Tomogr 1997; 21:699–705.
64 Johnston RJ, Stamm ER, Lewin JM, et al. Diagnosis of fatty infiltration of the liver on contrast enhanced CT: limitations of liver-minus-spleen attenuation difference measurements. Abdom Imaging 1998; 23:409–415.
65 Kodama Y, Ng CS, Wu TT, et al. Comparison of CT methods for determining the fat content of the liver. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:1307–1312.
66 Limanond P, Raman SS, Lassman C, et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living related liver donors: correlation between CT and histologic findings. Radiology 2004; 230:276–280.
67 Bydder GM, Kreel L, Chapman RW, et al. Accuracy of computed tomography in diagnosis of fatty liver. Br Med J 1980; 281:1042.
68 Pamilo M, Sotaniemi EA, Suramo I, et al. Evaluation of liver steatotic and fibrous content by computerized tomography and ultrasound. Scand J Gastroenterol 1983; 18:743–747.
69 Longo R, Ricci C, Masutti F, et al. Fatty infiltration of the liver. Quantification by 1 H localized magnetic resonance spectroscopy and comparison with computed tomography. Invest Radiol 1993; 28:297–302.
70 Ricci C, Longo R, Gioulis E, et al. Noninvasive in vivo quantitative assessment of fat content in human liver. J Hepatol 1997; 27:108–113.
71 Oliva MR, Mortele KJ, Segatto E, et al. Computed tomography features of nonalcoholic steatohepatitis with histopathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 2006; 30:37–43. Birnbaum BA, Hindman N, Lee J, Babb JS. Multidetector row CT attenuation measurements: assessment of intra- and interscanner variability with an anthropomorphic body CT phantom. Radiology 2007; 242:109–119.
73 Reeder SB, Ranallo F, Taylor AJ. CT and MRI for determining hepatic fat content. AJR Am J Roentgenol 2008; 190:W167–W168.
74 Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123:745–750.
75 Park SH, Kim PN, Kim KW, et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living liver donors: use of CT for quantitative and qualitative assessment. Radiology 2006; 239:105–112.
76 Mulhern CB Jr, Arger PH, Coleman BG, Stein GN. Nonuniform attenuation in computed tomography study of the cirrhotic liver. Radiology 1979; 132:399–402.
77 George DK, Goldwurm S, MacDonald GA, et al. Increased hepatic iron concentration in nonalcoholic steatohepatitis is associated with increased fibrosis. Gastroenterology 1998; 114:311–318.
78 Kobayashi M, Suzuki M, Ikeda H, et al. Assessment of hepatic steatosis and hepatic tissue blood flow by xenon computed tomography in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatol Res 2009; 39:31–39. Xenon CT, which is widely currently used in neurosurgery to evaluate brain blood flow, is employed in this study to assess liver fatty changes and stage of fibrosis
with very encouraging results. Xenon CT seems to offer an objective, noninvasive imaging modality in NASH patients.
79 Taylor-Robinson SD. Applications of magnetic resonance spectroscopy to chronic liver disease. Clin Med 2001; 1:54–60.
80 Siegelman ES, Rosen MA. Imaging of hepatic steatosis. Semin Liver Dis 2001; 21:71–80.
81 Mazhar SM, Shiehmorteza M, Sirlin CB. Noninvasive assessment of hepatic steatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:135–140.
82 Venkataraman S, Braga L, Semelka RC. Imaging the fatty liver. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10:93–103.
83 Dixon WT. Simple proton spectroscopic imaging. Radiology 1984; 153:189–194.
84 Rofsky NM, Weinreb JC, Ambrosino MM, et al. Comparison between inphase and opposed-phase T1-weighted breath-hold FLASH sequences for hepatic imaging. J Comput Assist Tomogr 1996; 20:230–235.
85 Cassidy FH, Yokoo T, Aganovic L, et al. Fatty liver disease: MR imaging techniques for the detection and quantification of liver steatosis. Radiographics 2009; 29:231–260. A comprehensive and much detailed review article on NMR-based techniques
(imaging and spectroscopy) for the assessment of NAFLD.
86 Lee JK, Dixon WT, Ling D, et al. Fatty infiltration of the liver: demonstration by proton spectroscopic imaging. Preliminary observations. Radiology 1984; 153:195–201.
87 Heiken JP, Lee JK, Dixon WT. Fatty infiltration of the liver: evaluation by proton spectroscopic imaging. Radiology 1985; 157:707–710.
88 Martin J, Sentis M, Puig J, et al. Comparison of in-phase and opposed-phase GRE and conventional SE MR pulse sequences in T1-weighted imaging of liver lesions. J Comput Assist Tomogr 1996; 20:890–897.
89 Mergo PJ, Ros PR. Imaging of diffuse liver disease. Radiol Clin North Am 1998; 36:365–375.
90 Martin J, Puig J, Falco J, et al. Hyperechoic liver nodules: characterization with proton fat-water chemical shift MR imaging. Radiology 1998; 207: 325–330.
91 Fishbein MH, Gardner KG, Potter CJ, et al. Introduction of fast MR imaging in the assessment of hepatic steatosis. Magn Reson Imaging 1997; 15:287–293.
92 Siegelman ES. MR imaging of diffuse liver disease. Hepatic fat and iron. Magn Reson Imaging Clin N Am 1997; 5:347–365.
93 Hussain HK, Chenevert TL, Londy FJ, et al. Hepatic fat fraction: MR imaging for quantitative measurement and display – early experience. Radiology 2005; 237:1048–1055. (erratum in Radiology 2006; 238:1078).
94 Outwater EK,Blasbalg R, Siegelman ES, Vala M. Detection of lipid in abdominal tissues with opposed-phase gradient-echo images at 1.5 T: techniques and diagnostic importance. Radiographics 1998; 18:1465–1480.
95 Castro MA, Ouzounian JG, Colletti PM, et al. Radiologic studies in acute fatty liver of pregnancy. A review of the literature and 19 new cases. J Reprod Med 1996; 41:839–843.
96 Stark DD, Moss AA, Goldberg HI. Nuclear magnetic resonance of the liver, spleen, and pancreas. Cardiovasc Intervent Radiol 1986; 8:329–341.
97 Qayyum A, Goh JS, Kakar S, et al. Accuracy of liver fat quantification at MR imaging: comparison of out-of-phase gradient-echo and fat-saturated fast spin-echo techniques – initial experience. Radiology 2005; 237:507–511.
98 Ma J, Son JB, Zhou Y, et al. Fast spin-echo triple-echo dixon (fTED) technique for efficient T2-weighted water and fat imaging. Magn Reson Med 2007; 58:103–109.
99 Fishbein MH, Stevens WR. Rapid MRI using a modified Dixon technique: a noninvasive and effective method for detection and monitoring of fatty metamorphosis of the liver. Pediatr Radiol 2001; 31:806–809.
100 Guiu B, Petit JM, Loffroy R, et al. Quantification of liver fat content: comparison of triple-echo chemical shift gradient-echo imaging and in vivo proton MR spectroscopy. Radiology 2009; 250:95–102. The authors developed a triple-echo chemical shift gradient-echo imaging and compared it with MRS. Data obtained by triple-echo gradient strongly correlate with those obtained by MRS, thus suggesting that this new technique could be an alternative to MRS in longitudinal studies.
101 Levenson H, Greensite F, Hoefs J, et al. Fatty infiltration of the liver: quantification with phase-contrast MR imaging at 1.5 T vs biopsy. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:307–312.
102 Thomsen C, Becker U, Winkler K, et al. Quantification of liver fat using magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Imaging 1994; 12:487–495.
103 Cowin GJ, Jonsson JR, Bauer JD, et al. Magnetic resonance imaging and spectroscopy for monitoring liver steatosis. J Magn Reson Imaging 2008; 28:937–945. The authors compared the performance of proton MRS, MRI, and liver biopsy for
the assessment of liver steatosis. Although liver biopsy is the reference standard, it is invasive and cannot be repeatedly performed. Proton MRS is accurate and sensitive but of limited availability. According to the authors, MRI could be used to
monitor variations in hepatic fat content during follow-up and therapeutic interventions.
104 Frimel TN, Deivanayagam S, Bashir A, et al. Assessment of intrahepatic triglyceride content using magnetic resonance spectroscopy. J Cardiometab Syndr 2007; 2:136–138.
105 Szczepaniak LS, Babcock EE, Schick F, et al. Measurement of intracellular triglyceride stores by H spectroscopy: validation in vivo. Am J Physiol 1999; 276:E977–989.
106 Longo R, Pollesello P, Ricci C, et al. Proton MR spectroscopy in quantitative in vivo determination of fat content in human liver steatosis. J Magn Reson Imaging 1995; 5:281–285.
107 Corbin IR, Furth EE, Pickup S, et al. In vivo assessment of hepatic triglycerides in murine nonalcoholic fatty liver disease using magnetic resonance spectroscopy. Biochim Biophys Acta 2009 Mar 6. [Epub ahead of print]
MRS was evaluated as a method to assess the progression of NAFLD in rat models. Histological changes were associated with changes in the fatty acid composition of liver triglycerides detected by MRS. More studies are needed to determine whether detection of hepatic lipids by MRS may play a diagnostic role in humans.
108 Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004; 40:1387–1395.
109 Deivanayagam S, Mohammed BS, Vitola BE, et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with hepatic and skeletal muscle insulin resistance in overweight adolescents. Am J Clin Nutr 2008; 88:257–262.
110 Fabbrini E, deHaseth D, Deivanayagam S, et al. Alterations in fatty acid kinetics in obese adolescents with increased intrahepatic triglyceride content. Obesity (Silver Spring) 2009; 17:25–29.
111 Tiikkainen M, Hakkinen AM, Korsheninnikova E, et al. Effects of rosiglitazone and metformin on liver fat content, hepatic insulin resistance, insulin clearance, and gene expression in adipose tissue in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53:2169–2176.
112 Thomas EL, Potter E, Tosi I, et al. Pioglitazone added to conventional lipidlowering treatment in familial combined hyperlipidaemia improves parameters of metabolic control: relation to liver, muscle and regional body fat content. Atherosclerosis 2007; 195:e181–e190.
113 Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006; 355:2297–2307.
114 Westerbacka J, Lammi K, Hakkinen AM, et al. Dietary fat content modifies liver fat in overweight nondiabetic subjects. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2804–2809. Thomas EL, Brynes AE, Hamilton G, et al. Effect of nutritional counselling on
hepatic, muscle and adipose tissue fat content and distribution in nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2006; 12:5813–5819.
116 Kirk E, Reeds DN, Finck BN, et al. Dietary fat and carbohydrates differentially alter insulin sensitivity during caloric restriction. Gastroenterology 2009; 136:1552–1560.
117 Larson-Meyer DE, Newcomer BR, Heilbronn LK, et al. Effect of 6-month calorie restriction and exercise on serum and liver lipids and markers of liver function. Obesity (Silver Spring) 2008; 16:1355–1362.
118 Vitola BE, Deivanayagam S, Stein R, et al. Weight loss reduces liver fat and improves hepatic and skeletal muscle insulin sensitivity in obese adolescents. Obesity (Silver Spring) 2009 Jun 4. [Epub ahead of print]
1 Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002; 346:1221–1231.
2 Sanyal AJ. Nonalcoholic fatty liver disease. In: Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, et al., editors. Textbook of gastroenterology, 5th ed. Oxford: WileyBlackwell; 2009. pp. 2274–2301.
3 Bondini S, Kleiner DE, Goodman ZD, et al. Pathologic assessment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis 2007; 11:17–23.
4 Szczepaniak LS, Nurenberg P, Leonard D, et al. Magnetic resonance spectroscopy to measure hepatic triglyceride content: prevalence of hepatic steatosis in the general population. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 288:E462–E468.
5 Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 41:1313–1321.
6 Hoyumpa AM Jr, Greene HL, Dunn GD, Schenker S. Fatty liver: biochemical and clinical considerations. Am J Dig Dis 1975; 20:1142–1170.
7 Marchesini G, Moscatiello S, Di Domizio S, Forlani G. Obesity-associated liver disease. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:S74–S80.A current review article on the relationship between obesity and liver disease.
8 Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (Suppl 1):S5–S10.
9 Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999; 107:450–455.
10 Korenblat KM, Fabbrini E, Mohammed BS, Klein S. Liver, muscle, and adipose tissue insulin action is directly related to intrahepatic triglyceride content in obese subjects. Gastroenterology 2008; 134:1369–1375. Results from this study demonstrate that intrahepatic fat content is strongly related to insulin resistance in skeletal muscle, adipose tissue, and liver.
11 Jakobsen MU, Berentzen T, Sorensen TI, Overvad K. Abdominal obesity and fatty liver. Epidemiol Rev 2007; 29:77–87.
12 Fabbrini E, Mohammed BS, Magkos F, et al. Alterations in adipose tissue and hepatic lipid kinetics in obese men and women with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2008; 134:424–431. Results from this study demonstrate that intrahepatic fat content is strongly related to the secretion of VLDL triglyceride from the liver and perhaps the development of
hypertriglyceridemia.
13 Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome. Diabetes 2001; 50:1844–1850.
14 Adani GL, Baccarani U, Sainz-Barriga M, et al. The role of hepatic biopsy to detect macrovacuolar steatosis during liver procurement. Transplant Proc 2006; 38:1404–1406.
15 Helling TS, Helzberg JH, Nachnani JS, Gurram K. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis in patients undergoing bariatric surgery: when is liver biopsy indicated? Surg Obes Relat Dis 2008; 4:612–617. When compared with several serum markers and metabolic risk factors, liver biopsy remains instrumental in diagnosing NASH.
16 Lupsor M, Badea R. Imaging diagnosis and quantification of hepatic steatosis: is it an accepted alternative to needle biopsy? Rom J Gastroenterol 2005; 14:419–425.
17 Hubscher SG. Role of liver biopsy in the assessment of nonalcoholic fatty liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:1107–1115.
18 Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA, et al. Portal chronic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): a histologic marker of advanced NAFLD-clinicopathologic correlations from the nonalcoholic steatohepatitis clinical research network. Hepatology 2009; 49:809–820. Clinical and histologic features have been correlated to portal chronic inflammation
in 728 adults and 205 children with NAFLD. Increased portal chronic inflammation was associated with several clinical and pathologic features of progressive NAFLD; hence, it may be a valuable marker of advanced disease.
19 Adams LA, Angulo P. Role of liver biopsy and serum markers of liver fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis 2007; 11:25–35.
20 Jungermann K, Kietzmann T. Zonation of parenchymal and nonparenchymal metabolism in liver. Annu Rev Nutr 1996; 16:179–203.
21 Maharaj B, Maharaj RJ, Leary WP, et al. Sampling variability and its influence on the diagnostic yield of percutaneous needle biopsy of the liver. Lancet 1986; 1:523–525.
22 Janiec DJ, Jacobson ER, Freeth A, et al. Histologic variation of grade and stage of nonalcoholic fatty liver disease in liver biopsies. Obes Surg 2005; 15:497–501.
23 Ratziu V, Charlotte F, Heurtier A, et al. Sampling variability of liver biopsy in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2005; 128:1898–1906.
24 Arun J, Jhala N, Lazenby AJ, et al. Influence of liver biopsy heterogeneity and diagnosis of nonalcoholic steatohepatitis in subjects undergoing gastric bypass. Obes Surg 2007; 17:155–161. Larson SP, Bowers SP, Palekar NA, et al. Histopathologic variability between the right and left lobes of the liver in morbidly obese patients undergoing Roux-en-Y bypass. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1329–1332.
26 Merriman RB, Ferrell LD, Patti MG, et al. Correlation of paired liver biopsies in morbidly obese patients with suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2006; 44:874–880.
27 Guzman M, Castro J. Zonation of fatty acid metabolism in rat liver. Biochem J 1989; 264:107–113.
28 Machann J, Thamer C, Schnoedt B, et al. Hepatic lipid accumulation in healthy subjects: a comparative study using spectral fat-selective MRI and volumelocalized 1H-MR spectroscopy. Magn Reson Med 2006; 55:913–917.
29 Thomas EL, Hamilton G, Patel N, et al. Hepatic triglyceride content and its relation to body adiposity: a magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscopy study. Gut 2005; 54:122–127.
30 Younossi ZM, Gramlich T, Liu YC, et al. Nonalcoholic fatty liver disease:assessment of variability in pathologic interpretations. Mod Pathol 1998;11:560–565.
31 Padoin AV, Mottin CC, Moretto M, et al. A comparison of wedge and needlehepatic biopsy in open bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16:178–182.
32 Picciotto A, Ciravegna G, Lapertosa G, Celle G. Percutaneous or laparoscopic needle biopsy in the evaluation of chronic liver disease? Am JGastroenterol 1984; 79:567–568.
33 Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276biopsies. J Hepatol 1986; 2:165–173.
34 Vuppalanchi R, Unalp A, Van Natta ML, et al. Effects of liver biopsy sample length and number of readings on sampling variability in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:481–486. This study confirms that histological yield is significantly related to number of samples, length of samples, and number of readings, thus highlighting the need to
improve liver biopsy methodology.
35 Goldstein NS, Hastah F, Galan MV, Gordon SC. Fibrosis heterogeneity in nonalcoholic steatohepatitis and hepatitis C virus needle core biopsy specimens. Am J Clin Pathol 2005; 123:382–387.
36 Castera L, Negre I, Samii K, Buffet C. Pain experienced during percutaneous liver biopsy. Hepatology 1999; 30:1529–1530.
37 Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. British Society of Gastroenterology. Gut 1999; 45 (Suppl 4):IV1–IV11.
38 Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med 1993; 118:96–98.
39 Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London. Gut 1995; 36:437–441.
40 Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Role of radiologic modalities in the management of nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis 2007; 11:37–54.
41 Quinn SF, Gosink BB. Characteristic sonographic signs of hepatic fatty infiltration. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:753–755.
42 Joseph AE, Dewbury KC, McGuire PG. Ultrasound in the detection of chronic liver disease (the ‘bright liver’). Br J Radiol 1979; 52:184–188.
43 Sanford NL, Walsh P, Matis C, et al. Is ultrasonography useful in the assessment of diffuse parenchymal liver disease? Gastroenterology 1985; 89:186–191.
44 Taylor KJ, Riely CA, Hammers L, et al. Quantitative US attenuation in normal liver and in patients with diffuse liver disease: importance of fat. Radiology 1986; 160:65–71.
45 Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. Am J Gastroenterol 2007; 102:2708–2715.
46 Mehta SR, Thomas EL, Bell JD, et al. Noninvasive means of measuring hepatic fat content. World J Gastroenterol 2008; 14:3476–3483.
47 Fishbein M, Castro F, Cheruku S, et al. Hepatic MRI for fat quantitation: its relationship to fat morphology, diagnosis, and ultrasound. J Clin Gastroenterol 2005; 39:619–625.
48 Strauss S, Gavish E, Gottlieb P, Katsnelson L. Interobserver and intraobserver variability in the sonographic assessment of fatty liver. AJR Am J Roentgenol 2007; 189:W320–W323.
49 Thijssen JM, Starke A, Weijers G, et al. Computer-aided B-mode ultrasound diagnosis of hepatic steatosis: a feasibility study. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2008; 55:1343–1354. This study developed a computer-aided diagnostic method for NAFLD based on feature extraction and quantitative analysis of liver ultrasonic images. Fatty liver diagnosis is based on computer pattern recognition of liver ultrasound imagefeatures.
50 Li G, Luo Y, Deng W, et al. Computer aided diagnosis of fatty liver ultrasonic images based on support vector machine. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2008; 4768–4771. This study developed a computer-aided diagnostic method for NAFLD based on
feature extraction and quantitative analysis of liver ultrasonic images. Fatty liver diagnosis is based on computer pattern recognition of liver ultrasound image features.
51 Joy D, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:539–543.
52 Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A. One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation. Liver Transpl 2002; 8:1114–1122.
53 Needleman L, Kurtz AB, Rifkin MD, et al. Sonography of diffuse benign liver disease: accuracy of pattern recognition and grading. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:1011–1015.
54 Joseph AE, Saverymuttu SH, al-Sam S, et al. Comparison of liver histology with ultrasonography in assessing diffuse parenchymal liver disease. Clin Radiol 1991; 43:26–31.
55 Mottin CC, Moretto M, Padoin AV, et al. The role of ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis in morbidly obese patients. Obes Surg 2004; 14:635–637.
56 Yeh WC, Jeng YM, Li CH, et al. Liver steatosis classification using highfrequency ultrasound. Ultrasound Med Biol 2005; 31:599–605.
57 Garra BS, Insana MF, Shawker TH, Russell MA. Quantitative estimation of liver attenuation and echogenicity: normal state versus diffuse liver disease. Radiology 1987; 162:61–67.
58 Lirussi F, Vitturi N, Azzalini L, et al. Perihepatic adipose tissue thickness: a new noninvasive marker of NAFLD? J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18:61–66. Ultrasound measurements of PATT and waist circumference were assessed as noninvasive markers of liver injury in patients with NAFLD. PATT seems to be a good predictive marker to identify patients with NASH.
59 Obara N, Ueno Y, Fukushima K, et al. Transient elastography for measurement of liver stiffness measurement can detect early significant hepatic fibrosis in Japanese patients with viral and nonviral liver diseases. J Gastroenterol 2008; 43:720–728.
In this study, the diagnostic performance of liver stiffness measurement by transient elastography was compared with serum markers and liver biopsy in the evaluation of liver fibrosis in patients with viral and nonviral chronic liver disease.
The results suggest that transient elastography may be a promising tool in the assessment of fibrosis in chronic liver disease.
60 Kawata R, Sakata K, Kunieda T, et al. Quantitative evaluation of fatty liver by computed tomography in rabbits. AJR Am J Roentgenol 1984; 142:741–746.
61 Piekarski J, Goldberg HI, Royal SA, et al. Difference between liver and spleen CT numbers in the normal adult: its usefulness in predicting the presence of diffuse liver disease. Radiology 1980; 137:727–729.
62 Jacobs JE, Birnbaum BA, Shapiro MA, et al. Diagnostic criteria for fatty infiltration of the liver on contrast-enhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:659–664.
63 Panicek DM, Giess CS, Schwartz LH. Qualitative assessment of liver for fatty infiltration on contrast-enhanced CT: is muscle a better standard of reference than spleen? J Comput Assist Tomogr 1997; 21:699–705.
64 Johnston RJ, Stamm ER, Lewin JM, et al. Diagnosis of fatty infiltration of the liver on contrast enhanced CT: limitations of liver-minus-spleen attenuation difference measurements. Abdom Imaging 1998; 23:409–415.
65 Kodama Y, Ng CS, Wu TT, et al. Comparison of CT methods for determining the fat content of the liver. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:1307–1312.
66 Limanond P, Raman SS, Lassman C, et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living related liver donors: correlation between CT and histologic findings. Radiology 2004; 230:276–280.
67 Bydder GM, Kreel L, Chapman RW, et al. Accuracy of computed tomography in diagnosis of fatty liver. Br Med J 1980; 281:1042.
68 Pamilo M, Sotaniemi EA, Suramo I, et al. Evaluation of liver steatotic and fibrous content by computerized tomography and ultrasound. Scand J Gastroenterol 1983; 18:743–747.
69 Longo R, Ricci C, Masutti F, et al. Fatty infiltration of the liver. Quantification by 1 H localized magnetic resonance spectroscopy and comparison with computed tomography. Invest Radiol 1993; 28:297–302.
70 Ricci C, Longo R, Gioulis E, et al. Noninvasive in vivo quantitative assessment of fat content in human liver. J Hepatol 1997; 27:108–113.
71 Oliva MR, Mortele KJ, Segatto E, et al. Computed tomography features of nonalcoholic steatohepatitis with histopathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 2006; 30:37–43. Birnbaum BA, Hindman N, Lee J, Babb JS. Multidetector row CT attenuation measurements: assessment of intra- and interscanner variability with an anthropomorphic body CT phantom. Radiology 2007; 242:109–119.
73 Reeder SB, Ranallo F, Taylor AJ. CT and MRI for determining hepatic fat content. AJR Am J Roentgenol 2008; 190:W167–W168.
74 Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123:745–750.
75 Park SH, Kim PN, Kim KW, et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living liver donors: use of CT for quantitative and qualitative assessment. Radiology 2006; 239:105–112.
76 Mulhern CB Jr, Arger PH, Coleman BG, Stein GN. Nonuniform attenuation in computed tomography study of the cirrhotic liver. Radiology 1979; 132:399–402.
77 George DK, Goldwurm S, MacDonald GA, et al. Increased hepatic iron concentration in nonalcoholic steatohepatitis is associated with increased fibrosis. Gastroenterology 1998; 114:311–318.
78 Kobayashi M, Suzuki M, Ikeda H, et al. Assessment of hepatic steatosis and hepatic tissue blood flow by xenon computed tomography in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatol Res 2009; 39:31–39. Xenon CT, which is widely currently used in neurosurgery to evaluate brain blood flow, is employed in this study to assess liver fatty changes and stage of fibrosis
with very encouraging results. Xenon CT seems to offer an objective, noninvasive imaging modality in NASH patients.
79 Taylor-Robinson SD. Applications of magnetic resonance spectroscopy to chronic liver disease. Clin Med 2001; 1:54–60.
80 Siegelman ES, Rosen MA. Imaging of hepatic steatosis. Semin Liver Dis 2001; 21:71–80.
81 Mazhar SM, Shiehmorteza M, Sirlin CB. Noninvasive assessment of hepatic steatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:135–140.
82 Venkataraman S, Braga L, Semelka RC. Imaging the fatty liver. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10:93–103.
83 Dixon WT. Simple proton spectroscopic imaging. Radiology 1984; 153:189–194.
84 Rofsky NM, Weinreb JC, Ambrosino MM, et al. Comparison between inphase and opposed-phase T1-weighted breath-hold FLASH sequences for hepatic imaging. J Comput Assist Tomogr 1996; 20:230–235.
85 Cassidy FH, Yokoo T, Aganovic L, et al. Fatty liver disease: MR imaging techniques for the detection and quantification of liver steatosis. Radiographics 2009; 29:231–260. A comprehensive and much detailed review article on NMR-based techniques
(imaging and spectroscopy) for the assessment of NAFLD.
86 Lee JK, Dixon WT, Ling D, et al. Fatty infiltration of the liver: demonstration by proton spectroscopic imaging. Preliminary observations. Radiology 1984; 153:195–201.
87 Heiken JP, Lee JK, Dixon WT. Fatty infiltration of the liver: evaluation by proton spectroscopic imaging. Radiology 1985; 157:707–710.
88 Martin J, Sentis M, Puig J, et al. Comparison of in-phase and opposed-phase GRE and conventional SE MR pulse sequences in T1-weighted imaging of liver lesions. J Comput Assist Tomogr 1996; 20:890–897.
89 Mergo PJ, Ros PR. Imaging of diffuse liver disease. Radiol Clin North Am 1998; 36:365–375.
90 Martin J, Puig J, Falco J, et al. Hyperechoic liver nodules: characterization with proton fat-water chemical shift MR imaging. Radiology 1998; 207: 325–330.
91 Fishbein MH, Gardner KG, Potter CJ, et al. Introduction of fast MR imaging in the assessment of hepatic steatosis. Magn Reson Imaging 1997; 15:287–293.
92 Siegelman ES. MR imaging of diffuse liver disease. Hepatic fat and iron. Magn Reson Imaging Clin N Am 1997; 5:347–365.
93 Hussain HK, Chenevert TL, Londy FJ, et al. Hepatic fat fraction: MR imaging for quantitative measurement and display – early experience. Radiology 2005; 237:1048–1055. (erratum in Radiology 2006; 238:1078).
94 Outwater EK,Blasbalg R, Siegelman ES, Vala M. Detection of lipid in abdominal tissues with opposed-phase gradient-echo images at 1.5 T: techniques and diagnostic importance. Radiographics 1998; 18:1465–1480.
95 Castro MA, Ouzounian JG, Colletti PM, et al. Radiologic studies in acute fatty liver of pregnancy. A review of the literature and 19 new cases. J Reprod Med 1996; 41:839–843.
96 Stark DD, Moss AA, Goldberg HI. Nuclear magnetic resonance of the liver, spleen, and pancreas. Cardiovasc Intervent Radiol 1986; 8:329–341.
97 Qayyum A, Goh JS, Kakar S, et al. Accuracy of liver fat quantification at MR imaging: comparison of out-of-phase gradient-echo and fat-saturated fast spin-echo techniques – initial experience. Radiology 2005; 237:507–511.
98 Ma J, Son JB, Zhou Y, et al. Fast spin-echo triple-echo dixon (fTED) technique for efficient T2-weighted water and fat imaging. Magn Reson Med 2007; 58:103–109.
99 Fishbein MH, Stevens WR. Rapid MRI using a modified Dixon technique: a noninvasive and effective method for detection and monitoring of fatty metamorphosis of the liver. Pediatr Radiol 2001; 31:806–809.
100 Guiu B, Petit JM, Loffroy R, et al. Quantification of liver fat content: comparison of triple-echo chemical shift gradient-echo imaging and in vivo proton MR spectroscopy. Radiology 2009; 250:95–102. The authors developed a triple-echo chemical shift gradient-echo imaging and compared it with MRS. Data obtained by triple-echo gradient strongly correlate with those obtained by MRS, thus suggesting that this new technique could be an alternative to MRS in longitudinal studies.
101 Levenson H, Greensite F, Hoefs J, et al. Fatty infiltration of the liver: quantification with phase-contrast MR imaging at 1.5 T vs biopsy. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:307–312.
102 Thomsen C, Becker U, Winkler K, et al. Quantification of liver fat using magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Imaging 1994; 12:487–495.
103 Cowin GJ, Jonsson JR, Bauer JD, et al. Magnetic resonance imaging and spectroscopy for monitoring liver steatosis. J Magn Reson Imaging 2008; 28:937–945. The authors compared the performance of proton MRS, MRI, and liver biopsy for
the assessment of liver steatosis. Although liver biopsy is the reference standard, it is invasive and cannot be repeatedly performed. Proton MRS is accurate and sensitive but of limited availability. According to the authors, MRI could be used to
monitor variations in hepatic fat content during follow-up and therapeutic interventions.
104 Frimel TN, Deivanayagam S, Bashir A, et al. Assessment of intrahepatic triglyceride content using magnetic resonance spectroscopy. J Cardiometab Syndr 2007; 2:136–138.
105 Szczepaniak LS, Babcock EE, Schick F, et al. Measurement of intracellular triglyceride stores by H spectroscopy: validation in vivo. Am J Physiol 1999; 276:E977–989.
106 Longo R, Pollesello P, Ricci C, et al. Proton MR spectroscopy in quantitative in vivo determination of fat content in human liver steatosis. J Magn Reson Imaging 1995; 5:281–285.
107 Corbin IR, Furth EE, Pickup S, et al. In vivo assessment of hepatic triglycerides in murine nonalcoholic fatty liver disease using magnetic resonance spectroscopy. Biochim Biophys Acta 2009 Mar 6. [Epub ahead of print]
MRS was evaluated as a method to assess the progression of NAFLD in rat models. Histological changes were associated with changes in the fatty acid composition of liver triglycerides detected by MRS. More studies are needed to determine whether detection of hepatic lipids by MRS may play a diagnostic role in humans.
108 Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004; 40:1387–1395.
109 Deivanayagam S, Mohammed BS, Vitola BE, et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with hepatic and skeletal muscle insulin resistance in overweight adolescents. Am J Clin Nutr 2008; 88:257–262.
110 Fabbrini E, deHaseth D, Deivanayagam S, et al. Alterations in fatty acid kinetics in obese adolescents with increased intrahepatic triglyceride content. Obesity (Silver Spring) 2009; 17:25–29.
111 Tiikkainen M, Hakkinen AM, Korsheninnikova E, et al. Effects of rosiglitazone and metformin on liver fat content, hepatic insulin resistance, insulin clearance, and gene expression in adipose tissue in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53:2169–2176.
112 Thomas EL, Potter E, Tosi I, et al. Pioglitazone added to conventional lipidlowering treatment in familial combined hyperlipidaemia improves parameters of metabolic control: relation to liver, muscle and regional body fat content. Atherosclerosis 2007; 195:e181–e190.
113 Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006; 355:2297–2307.
114 Westerbacka J, Lammi K, Hakkinen AM, et al. Dietary fat content modifies liver fat in overweight nondiabetic subjects. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2804–2809. Thomas EL, Brynes AE, Hamilton G, et al. Effect of nutritional counselling on
hepatic, muscle and adipose tissue fat content and distribution in nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2006; 12:5813–5819.
116 Kirk E, Reeds DN, Finck BN, et al. Dietary fat and carbohydrates differentially alter insulin sensitivity during caloric restriction. Gastroenterology 2009; 136:1552–1560.
117 Larson-Meyer DE, Newcomer BR, Heilbronn LK, et al. Effect of 6-month calorie restriction and exercise on serum and liver lipids and markers of liver function. Obesity (Silver Spring) 2008; 16:1355–1362.
118 Vitola BE, Deivanayagam S, Stein R, et al. Weight loss reduces liver fat and improves hepatic and skeletal muscle insulin sensitivity in obese adolescents. Obesity (Silver Spring) 2009 Jun 4. [Epub ahead of print]
По вопросам сотрудничества, или если считаете, что какая то информация на нашем сайте нарушает авторские права, пожалуйста свяжитесь с нами и мы её уберём в кратчайшие сроки или свяжемся с вами!
xray9999doctor@gmail.com
