Инсульт – преобладающая причина инвалидизации населения в РФ (3,2 на 1000 населения). По количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY) в мире в 2016 г. инсульт был второй по частоте причиной (после онкологических заболеваний). Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения, смертность – 0,96 на 1000 населения. К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30 %), смертность составила 0,4 на 1000 населения.

Клинические проявления

Пациент может предъявить жалобы на:
• внезапную слабость или онемение в руке/ноге (часто с одной стороны тела);
• нарушение речи (невнятная речь, невозможность подобрать слова);
• резкое ухудшение зрения на один или оба глаза;
• головокружение, потеря равновесия и координации;
• сильную головную боль без видимой причины (особенно при ОНМК по геморрагическому типу);
• спутанность сознания или потеря сознания.

Важно: симптомы могут быть различные и полностью не исключать инсульт!

Попросите пациента улыбнуться (У), при ОНМК возможно опущение уголка рта. Провести движение (Д) рукой/ногой, ослабление или невозможность выполнить просьбу могут свидетельствовать об инсульте. Поговорить (А – от Афазия – нарушение речи), неразборчивый разговор/забывание слов/перестановка их местами, всё это тревожный сигнал. Если подозрение на инсульт обосновано нельзя терять время! Необходимо принимать Решение (Р). Вызов скорой медицинской помощи! У врачей есть 4.5 часа, чтобы оказать максимальную помощь и предотвратить инвалидизацию пациента.

Решающую роль в тактике дальнейшего ведения пациента будет играть нейровизуализация! По данным лучевых методов исследования можно будет окончательно верифицировать тип ОНМК, объём пораженных тканей и т.д.

В нейровизуализации [1] для описания динамики ишемического инсульта существует несколько классификаций временных периодов, основанных на клинических, радиологических и патоморфологических критериях. Единой общепринятой классификации на данный момент не существует, что отражает сложность и непрерывность биологических процессов при ишемии мозга. В клинических рекомендациях по ведению пациентов с ишемическим инсультом используется клинико-временная классификация (например, острый период — до 24 часов, подострый — до 3-х недель и т.д.). Она незаменима для принятия решений о лечении (тромболизис, тромбэктомия), организации помощи и оценки неврологического дефицита по шкалам (NIHSS) [3]. Однако для специалиста лучевой диагностики эта классификация имеет существенные ограничения, так как она опирается на субъективные (симптомы) и организационные (сроки госпитализации) критерии, которые плохо коррелируют с объективными биологическими процессами в мозговой ткани, видимыми на снимках.

Ключевым для понимания визуализационной картины является патоморфологический субстрат, развивающийся в мозговой ткани с течением времени. Именно патоморфологическая временная классификация является наиболее фундаментальной, так как отражает последовательность клеточных и тканевых изменений: от энергетического кризиса и цитотоксического отека к аутолизу нейронов, развитию вазогенного отека, неоваскуляризации, фагоцитозу (резорбции) и, в конечном итоге, к формированию глиомезодермального рубца или кисты [2].
В отношении лучевой диагностики целесообразно использовать патоморфологическую временную классификацию как основу для интерпретации визуализационных данных. Методы нейровизуализации (КТ и МРТ) являются неинвазивными «отражениями» этих глубинных процессов. Каждый режим сканирования чувствителен к определенным физико-химическим изменениям (плотность, содержание воды, подвижность протонов, диффузия), которые, в свою очередь, зависят от текущей патоморфологической стадии.

Для удобства в клинической практике можно использовать следующую классификацию, которая коррелирует с патоморфологическими изменениями:

При нативной КТ основным прямым признаком ишемии является снижение рентгеновской плотности мозговой ткани, которое эволюционирует в соответствии с патоморфологическими изменениями (отек → разжижение → киста) [4].
Выделяют следующие значения снижения плотности по КТ:

*N.B! «Псевдонормализация» ADC в подострой фазе – ключевой феномен, подчеркивающий важность патоморфологического подхода. Он не означает улучшения, а маркирует смену патологических процессов [5]. Именно в этот период оценка только ADC может ввести в заблуждение, и необходима комплексная оценка всех последовательностей (DWI, Т2/FLAIR, T1) и клинических данных.

Дифференциальная диагностика подострого ишемического очага с другими состояниями (например, с очагами при рассеянном склерозе или иными DWI-позитивными поражениями) в сложных случаях действительно опирается на клинический контекст. Однако основой для точной интерпретации данных лучевой диагностики остается понимание лежащих в их основе патоморфологических изменений. Использование временной классификации, соотнесенной с этапами морфогенеза инфаркта мозга, позволяет радиологу дать не просто описательное, а патогенетически обоснованное заключение, что критически важно для определения терапевтической тактики и прогноза.

Для врачей:
При подозрении на ОНМК медицинский работник может также воспользоваться правилом «УДАР», описанным выше.

• Необходимо оценить уровень сознания, витальных функций (АД, ЧСС, сатурация), неврологический осмотр (симметричность лица, сила в конечностях, речь, координация).
• Незамедлительный вызов скорой медицинской помощи!
• Медикаментозные мероприятия будут зависеть от типа инсульта. Так, при ОНМК по ишемическому типу, если медицинские работники успевают в так называемое «золотое окно» (4.5 часа от начала симптоматики), возможное введение тромболитического препарата (для растворения тромбов) при отсутствии противопоказаний. Далее, при поступлении в стационар, при наличии показаний и технической возможности возможно выполнение механической тромбэкстракции (тромб удаляется эндоваскулярно, через прокол в магистральных сосудах), необходим тщательный контроль АД, а также приём дезагрегантной и статинотерапии,
• При ОНМК по геморрагическому типу тактика будет зависеть от результатов нейровизуализации: возможно нейрохирургическое вмешательства (эвакуация гематомы/клипирование аневризмы). Либо же консервативная тактика: контроль АД, витальных функций, коррекция антитромботической терапии.

Для пациента:
Если вы заметили у себя или у кого то из окружающих признаки инсульта — действуйте немедленно!
1. Вызовите скорую помощь по номеру 103 или 112. Обязательно сообщите диспетчеру о подозрении на инсульт — это ускорит прибытие специализированной бригады.
2. Используйте правило «УДАР» (описано выше).

3. До приезда скорой:
o уложите человека на спину или на бок (если есть рвота — только на бок, чтобы не захлебнулся);
o приподнимите голову на 30 градусов;
o обеспечьте доступ свежего воздуха (расстегните тесную одежду, откройте окно);
o не давайте еду или воду (может быть нарушен глотательный рефлекс);
o не давайте никаких лекарств (особенно аспирин — при геморрагическом инсульте это опасно);
o успокойте человека, оставайтесь рядом.

4. После госпитализации:
o строго следуйте рекомендациям врачей;
o участвуйте в реабилитационных мероприятиях, образовательных школах для пациентов;
o контролируйте артериальное давление, холестерин, ЛПНП и уровень глюкозы;
o откажитесь от курения и алкоголя;
o соблюдайте диету с ограничением соли и насыщенных жиров;
o регулярно принимайте назначенные препараты.

5. Профилактика повторного инсульта:
o ежегодные медицинские осмотры;
o контроль факторов риска (АД, холестерин, глюкоза крови);
o умеренная физическая активность (ходьба, плавание);
o управление стрессом (техники релаксации, достаточный сон).

Важно: чем раньше начато лечение, тем выше шансы на восстановление. «Время — мозг»: каждая минута промедления ведёт к гибели тысяч нервных клеток. Не игнорируйте симптомы и не откладывайте вызов скорой помощи!