Лучевая диагностика инсульта

Цели лучевой диагностики у пациента с инсультом:

— Исключить кровоизлияние
— Дифференцировать необратимо поражённые участки головного мозга от обратимо повреждённых (то есть погибшую паренхиму от паренхимы, находящейся в зоне риска)
— Выявить стеноз или окклюзию крупных экстра- и интракраниальных артерий

Таким образом мы можем отобрать пациентов, которые являются кандидатами на проведение тромболитической терапии.

Компьютерная томография (КТ) имеет преимущество, заключающееся в доступности 24 часа в сутки, и является золотым стандартом для выявления кровоизлияния.
Кровоизлияние на МР-изображениях может быть весьма трудным для интерпретации.
На КТ 60% инфарктов визуализируются в пределах 3–6 часов, и практически все — в течение 24 часов.
Общая чувствительность КТ в диагностике инсульта составляет 64%, а специфичность — 85%.
В таблице слева перечислены ранние КТ-признаки церебрального инфаркта.

Снижение плотности тканей головного мозга

Причина, по которой мы видим инфаркт на компьютерной томографии (КТ), заключается в том, что при ишемии развивается цитотоксический отёк вследствие недостаточности ионных насосов. Эти насосы выходят из строя из-за неадекватного поступления аденозинтрифосфата (АТФ).
Увеличение содержания воды в головном мозге на 1% приводит к снижению КТ-плотности на 2,5 единиц Хаунсфилда (HU).
Слева представлен пациент с гиподенсивной паренхимой головного мозга в правом полушарии.
Диагноз — инфаркт (ишемический инсульт), что обусловлено локализацией (сосудистый бассейн средней мозговой артерии, СМА), а также вовлечением как серого, так и белого вещества, что также очень типично для инфаркта.

Снижение плотности паренхимы мозга на компьютерной томографии обладает высокой специфичностью в отношении необратимого ишемического повреждения головного мозга, если она выявлена в первые 6 часов (1).
Пациенты, которые поступают с симптомами инсульта и у которых определяются участки снижение плотности на КТ в первые шесть часов, доказано имеют больший объём инфаркта, более тяжёлую симптоматику, менее благоприятное течение заболевания, а также более высокий риск кровоизлияния.
Поэтому всякий раз, когда вы видите участок пониженной плотности у пациента с инсультом, это прогностически неблагоприятным признаком.

Отсутствие участков пониженной плотности на КТ — это хороший признак.

Нечеткость чечевицеобразного ядра

Нечёткость (нарушение дифференцировки серого и белого вещества) чечевицеобразного ядра, также называемая нечеткостью области базальных ядер, является важным признаком инфаркта.
Он наблюдается при инфаркте в бассейне средней мозговой артерии (СМА) и относится к числу наиболее ранних и наиболее часто встречающихся признаков (2).
Базальные ганглии почти всегда вовлекаются в процесс при инфаркте в бассейне СМА.

Утрата четкости коры островковой доли

Этот признак указывает на снижение плотности и отёк островковой коры.
Он является весьма показательным и малозаметным ранним КТ-признаком инфаркта в бассейне средней мозговой артерии (СМА).
Данная область очень чувствительна к ишемии, поскольку она находится дальше всего от коллатерального кровотока.

Этот признак необходимо дифференцировать с герпетическим энцефалитом.

Симптом гиперденсной средней мозговой артерии (СМА)

Этот признак является следствием тромба или эмбола в средней мозговой артерии.
Слева представлен пациент с симптомом гиперденсной СМА.
На КТ-ангиографии визуализируется окклюзия средней мозговой артерии.

Геморрагический инсульт

15% инфарктов в бассейне средней мозговой артерии (СМА) изначально являются геморрагическими.

Кровоизлияние наиболее легко выявляется с помощью компьютерной томографии (КТ), но оно также может быть визуализировано с использованием градиент-эхо последовательностей при магнитно-резонансной томографии (МРТ).

После того как вы диагностировали инфаркт, необходимо выяснить, какой сосуд вовлечён в процесс, для чего выполняется КТ-ангиография (КТА).

Сначала посмотрите на изображения слева и попробуйте самостоятельно обнаружить отклонение от нормы. Затем продолжайте чтение.

Находки в данном случае являются очень малозаметными.
Отмечается понижение плотности в островковой доле справа — это область, на которую мы всегда обращаем внимание в первую очередь.
В данном случае это позволяет предположить инфаркт, но иногда у пожилых пациентов с лейкоэнцефалопатией дифференциальная диагностика может быть весьма затруднительной.
Была выполнена КТ-ангиография (КТА) (см. следующие изображения).

КТ-перфузия

С помощью КТ и МР-диффузии мы можем получить хорошее представление о зоне, которая уже подверглась инфаркту, но мы не можем исключить наличие обширной ишемической пенумбры (паренхимы, находящейся в зоне риска).
С помощью перфузионных исследований мы отслеживаем первый проход болюса йодсодержащего контрастного вещества через церебральную сосудистую систему.
Перфузия покажет нам, какой участок находится в зоне риска.
Примерно у 26% пациентов потребуется проведение перфузионного исследования для постановки правильного диагноза. Недостатком КТ-перфузии является то, что она позволяет исследовать лишь ограниченный объём мозговой ткани (несколько срезов), а не весь головной мозг целиком (поэтому ее нельзя использовать без полноценного нативного исследования, прим. ред.)

Проводились исследования с целью сравнения компьютерной томографии (КТ) с магнитно-резонансной томографией (МРТ), чтобы оценить, сколько времени требуется для выполнения всех КТ-исследований, необходимых для постановки диагноза.
Было показано, что нативная КТ, КТ-перфузия (КТП) и КТ-ангиография (КТА) могут предоставить исчерпывающую диагностическую информацию менее чем за 15 минут при условии наличия слаженной команды.

В случае, представленном слева, сначала была выполнена нативная КТ.
Если имеется кровоизлияние, то проведение дополнительных исследований не требуется.
В данном случае КТ была в норме, и была выполнена КТ-перфузия, которая выявила перфузионный дефект (зону нарушения кровотока).
Впоследствии была выполнена КТ-ангиография, и была обнаружена диссекция (расслоение) левой внутренней сонной артерии.

На T2-ВИ и FLAIR инфаркт виден как высокий сигнал (гиперинтенсивность).
Эти последовательности выявляют 80% инфарктов в первые 24 часа.
Однако, они могут не обнаружить патологии в течение 2–4 часов после начала инсульта!

На левом изображении T2-ВИ и FLAIR демонстрируют гиперинтенсивность в бассейне средней мозговой артерии.
Обратите внимание на вовлечение чечевицеобразного ядра и островковой коры.

Гиперинтенсивность на стандартных МР-последовательностях сопоставима с гиподенсивностью на КТ.
Это результат необратимого повреждения и гибели клеток.
Таким образом, гиперинтенсивность на МРТ = гибель клеток головного мозга.

Диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ)

ДВИ — самая чувствительная последовательность для визуализации инсульта.
ДВИ чувствительна к ограничению броуновского движения внеклеточной воды, обусловленному дисбалансом, вызванным цитотоксическим отеком.
В норме протоны воды способны свободно диффундировать во внеклеточном пространстве, что приводит к потере сигнала.
Высокая интенсивность сигнала на ДВИ указывает на ограничение способности протонов воды к внеклеточной диффузии.

Сначала посмотрите на изображения слева и попробуйте самостоятельно обнаружить отклонение.
Затем продолжайте чтение.
Находки в этом случае очень тонкие (едва заметные).
Имеется понижение плотности и отек в левой лобной области со сглаживанием борозд по сравнению с контрлатеральной стороной.
Скорее всего, вы замечаете эти изменения только потому, что это статья об инсульте; в обычной практике вы описали бы это как «инфаркта нет».
А теперь перейдите к ДВИ-изображениям этого пациента.

Когда мы смотрим на ДВИ-изображения, всё становится очевидным, и вам не нужно быть экспертом-рентгенологом, чтобы заметить инфаркт.
Именно поэтому ДВИ называют «последовательностью для инсульта».

В острую фазу T2-ВИ может не выявить изменений, но со временем зона инфаркта становится гиперинтенсивной.
Гиперинтенсивность на T2-ВИ достигает своего максимума между 7 и 30 днями. После этого она начинает снижаться.

ДВИ положительно уже в острую фазу, а затем становится еще ярче, достигая максимума к 7 дню.
ДВИ при инфаркте головного мозга остается положительным примерно в течение 3 недель от начала (при инфаркте спинного мозга ДВИ положителен только одну неделю!).

На ADC картах будет наблюдаться сигнал низкой интенсивности с максимумом в 24 часа, затем интенсивность сигнала нарастает, и в конечном итоге в хронической стадии сигнал становится ярким (высоким).

Псевдонормализация ДВИ
Это явление возникает в промежутке между 10 и 15 днями.
Случай на левом изображении демонстрирует нормальную картину на ДВИ.
На T2-ВИ может наблюдаться едва заметная гиперинтенсивность в правой затылочной доле в сосудистом бассейне задней мозговой артерии.
На T1-ВИ после введения гадолиния визуализируется извилистый (гиральный) характер усиления, что указывает на инфаркт.

Изначально считалось, что всё, что даёт яркий (гиперинтенсивный) сигнал на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ, DWI), является погибшей тканью. Однако в настоящее время появились работы, которые позволяют предположить, что, возможно, часть этих изменений может соответствовать потенциально обратимому повреждению.
Если сравнить изображения ДВИ в острую фазу с Т2-взвешенными изображениями (Т2-ВИ) в хроническую фазу (период остаточных явлений согласно КР МЗРФ, прим.ред.), можно заметить, что объём поражённого головного мозга на ДВИ больше по сравнению с конечной зоной некроза (62 куб. см и 17 куб. см соответственно).

Перфузионная магнитно-резонансная томография (МР-перфузия)
Перфузия при магнитно-резонансной томографии сопоставима с перфузионной компьютерной томографией (КТ-перфузией).
Компактный болюс гадопентетовой кислоты вводится с помощью автоматического шприца-инжектора.
Выполняется множественное эхо-планарное сканирование с высоким временным разрешением.
Используются градиентные Т2*-последовательности для максимального усиления изменений сигнала, обусловленных восприимчивостью (магнитной восприимчивостью).

Зона с нарушенной перфузией может соответствовать как погибшей ткани, так и паренхиме, находящейся в зоне риска. Сочетание диффузионных и перфузионных изображений помогает нам определить ткань, находящуюся в зоне риска, то есть пенумбру (зону ишемической полутени).

Слева мы видим диффузионное изображение, которое показывает зону с необратимыми изменениями (погибшую ткань).
В центре представлена обширная зона гипоперфузии (сниженного кровотока).
Справа диффузионно-перфузионное несоответствие (mismatch) обозначено синим цветом.
Это и есть паренхима, находящаяся в зоне риска.
Это та часть мозговой ткани, которую, возможно, удастся спасти с помощью терапии.

Слева представлен пациент с внезапным началом неврологической симптоматики. МРТ была выполнена через 1 час после появления симптомов. Сначала посмотрите на изображения слева и попробуйте самостоятельно обнаружить отклонение от нормы. Затем продолжайте чтение.
Эти изображения в норме, и нам необходимо продолжить исследование с помощью диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ, DWI). Смотрите следующие изображения.

На диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ, DWI) определяется обширная зона с ограниченной диффузией в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА). Обратите также внимание на вовлечение базальных ганглиев.
Наблюдается полное соответствие (perfect match) с перфузионными изображениями, поэтому данный пациент не должен подвергаться какой-либо форме тромболитической терапии.

Слева представлен ещё один случай инфаркта в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Он отчётливо виден на компьютерной томографии, то есть определяются необратимые изменения. Наблюдается соответствие (match) между данными диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ, DWI) и перфузии, поэтому терапия (тромболизис) не проводится

Слева представлен ещё один случай. Показаны диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ, DWI) и карта измеряемого коэффициента диффузии (ИКД, ADC). Переходим к перфузионным изображениям.

Теперь мы видим, что имеется выраженное несоответствие (mismatch). Практически всё левое полушарие головного мозга находится в зоне риска вследствие гипоперфузии (снижения кровотока). Этот пациент является идеальным кандидатом для проведения терапии (тромболизиса).