Врач-радиолог

Xray Doctor

Клиническая ядерная диагностика · Обзор метода

Маммосцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc МИБИ (технетрил)

Физические основы, накопление, клиническое применение и ограничения радионуклидного исследования молочных желёз.

Обзор · 8 разделов
Около 18 минут чтения
8 источников

К оглавлению

Гамма-камера Siemens в кабинете ядерной диагностики

Содержание

Термины и место метода

Маммосцинтиграфия — радионуклидное исследование молочных желёз с применением гамма-излучающего радиофармпрепарата. Один из таких препаратов — 99mTc МИБИ, также известный как технеций-99m-сестамиби или технетрил. В англоязычной литературе современное исследование на специализированной гамма-камере часто обозначают как molecular breast imaging (MBI) или breast-specific gamma imaging (BSGI). Эти названия описывают близкие подходы, хотя оборудование и протоколы могут различаться.

Как различаются названия метода

Маммосцинтиграфия / сцинтимаммография: Русскоязычное обозначение радионуклидного исследования молочной железы.
MBI — molecular breast imaging: Современные специализированные системы с детекторами, расположенными близко к железе.
BSGI — breast-specific gamma imaging: Близкий подход с гамма-камерой; оборудование и протоколы могут отличаться.

Важно не смешивать маммосцинтиграфию с лимфосцинтиграфией для поиска сторожевого лимфатического узла. Сестамиби применяют для визуализации распределения РФП в ткани молочной железы, а для предоперационного картирования лимфатического оттока обычно используют другие препараты — например, коллоидные частицы, меченные 99mTc. Термин «маммолимфосцинтиграфия» иногда встречается в практике, но он не означает, что МИБИ сам по себе является стандартным маркером лимфатических путей.

Ключевое ограничение метода

Маммосцинтиграфия — функциональный, а не специфический для рака метод. Она показывает участки повышенного накопления РФП, но сама по себе не устанавливает гистологический диагноз и не заменяет маммографию, УЗИ, МРТ или биопсию. Современные обзоры рассматривают MBI как дополнительный метод для отдельных клинических задач, а не как универсальное обследование для всех пациенток.

Физика метода и свойства ⁹⁹ᵐTc МИБИ

Сестамиби — липофильный положительно заряженный комплекс технеция-99m с изонитрильными лигандами. После введения в кровь препарат переносится к тканям с кровотоком, проходит через клеточные мембраны и в определённой степени задерживается внутри клеток. На его распределение влияют кровоснабжение, свойства клеточных мембран, внутриклеточная концентрация ионных зарядов и состояние митохондрий.

Для регистрации используется гамма-камера: гамма-кванты, испускаемые РФП, взаимодействуют с детектором, а полученные сигналы преобразуются в изображение.

≈ 140 кэВ энергия гамма-фотонов технеция-99m — удобный диапазон для регистрации гамма-камерой
≈ 6 часов период полураспада: активность препарата со временем снижается

В традиционной сцинтимаммографии применяют стандартную гамма-камеру. Современные системы MBI/BSGI используют специализированные детекторы, расположенные близко к молочной железе; в некоторых системах применяются полупроводниковые детекторы на основе теллурида кадмия-цинка. Это позволяет лучше регистрировать сигнал от небольших участков ткани и получать изображения в нескольких проекциях. Грудь фиксируют между детекторными пластинами, обычно с меньшей компрессией, чем при маммографии, однако положение и качество укладки всё равно влияют на результат.

При этом сцинтиграфическое изображение не является фотографией анатомии. Оно отражает распределение РФП, а пространственное разрешение, как правило, ниже, чем у современных анатомических методов. Повышенное накопление может возникать из-за опухоли, но также — из-за доброкачественных и воспалительных процессов. Участок накопления оценивают вместе с клиническими данными, маммографией, УЗИ или МРТ.

Аппарат ядерной диагностики в клиническом кабинете — Маммосцинтиграфия молочных желез. Исследование выполнено в краниокаудальной (СС) и в медиалатеральной (MLO) проекциях
На границе верхних квадрантов левой молочной железы определяется очаг гиперфиксации РФП (радиофармпрепарата)

Почему препарат накапливается в опухоли

Сестамиби не связывается избирательно с рецепторами рака молочной железы и не распознаёт ER, PR или HER2. Опухолевый очаг может накапливать РФП за счёт сочетания факторов:

усиленного кровоснабжения и доставки препарата;
особенностей клеточной мембраны и трансмембранных электрических потенциалов;
высокого содержания митохондрий и их мембранного потенциала;
плотности жизнеспособных клеток;
скорости выведения РФП из клетки транспортными белками.

Поэтому выраженность сигнала не является прямой мерой размера опухоли, агрессивности или количества рецепторов. Два очага одного диаметра могут выглядеть по-разному, а маленькое или плохо кровоснабжаемое образование может накапливать мало РФП.

Микроскопическое изображение клеток с митохондриями — Мембранный потенциал митохондрий — один из факторов, влияющих на задержку сестамиби внутри клетки.

Особое значение имеет выведение препарата из клетки. Сестамиби может транспортироваться наружу белками, связанными с множественной лекарственной устойчивостью, включая P-гликопротеин. В исследованиях анализировали связь раннего и отсроченного накопления, удержания РФП и экспрессии таких белков, а также возможную связь с ответом на химиотерапию. Результаты представляют научный интерес, но не дают универсального правила для выбора лечения по сцинтиграмме [7, 8].

Физиологическое распределение РФП

После внутривенного введения часть препарата распределяется по организму. Ожидаемое физиологическое накопление наблюдается прежде всего в миокарде, печени, слюнных железах и органах желудочно-кишечного тракта. В дальнейшем значительная часть активности выводится с желчью и кишечным содержимым; вклад почечного выведения зависит от условий исследования и пациента. Поэтому активность в соседних органах иногда частично накладывается на изображение молочной железы.

Сцинтиграфическое изображение с участками повышенного накопления радиофармпрепарата — ОФЭКТ-КТ и ОФЭКТ. Распределение РФП в организме. В зоне сканирования определяется физиологически повышенное накопление РФП в печени, миокарде, селезенке, ЖКТ, слюнных железах и щитовидной железе

В нормальной ткани молочной железы фоновое накопление обычно невысокое, однако оно может быть неоднородным и индивидуально различаться. На изображении значение имеет не только абсолютная интенсивность сигнала, но и его локализация, асимметрия, очаговый или диффузный характер, а также соответствие анатомическим находкам.

Повышенное накопление — не синоним рака

Его причиной могут быть доброкачественные образования, воспаление, послеоперационные изменения или процессы заживления. Важны также недавняя биопсия, операция и лучевая терапия: изменения после вмешательства способны усложнить трактование изображения. Чтобы избежать ошибок в интерпретации радиологу перед описанием исследования важно ознакомиться с данными анамнеза пациентки.

Связь накопления с молекулярным подтипом опухоли

Под молекулярным подтипом рака молочной железы обычно понимают классификацию, основанную на экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, HER2 и других характеристиках; на практике также используют иммуногистохимические суррогатные подтипы — люминальные, HER2-положительный и тройной негативный. Для определения подтипа исследуют опухолевую ткань, а не сцинтиграфическое изображение.

Поскольку МИБИ не является рецепторным РФП, нет установленного правила, что определённый подтип всегда накапливает его сильнее или слабее. В отдельных работах сообщались связи между интенсивностью накопления и такими характеристиками опухоли, как размер, степень дифференцировки, пролиферативная активность, перфузия и экспрессия белков лекарственной устойчивости. Однако результаты зависят от протокола, оборудования, типа опухоли и способа измерения; их нельзя переносить на каждого пациента.

Иногда высказывается предположение, что биологически более активные опухоли будут заметнее на функциональной визуализации. Это не позволяет надёжно отличить, например, тройной негативный рак от люминального или HER2-положительного. Отрицательное либо слабое накопление не исключает злокачественную опухоль, а интенсивное не доказывает конкретный подтип.

Ключевой вывод

Сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc МИБИ не заменяет иммуногистохимию и молекулярное исследование. По ней нельзя достоверно определить ER/PR/HER2-статус, назначить таргетную терапию или отказаться от биопсии.

Как проводят исследование

Точный протокол зависит от типа оборудования и локальных рекомендаций. После проверки показаний, возможной беременности и недавних вмешательств РФП вводят внутривенно. Затем выполняют изображения молочных желёз в нескольких проекциях. При специализированном MBI исследование проводят с позиционированием каждой молочной железы у детектора; иногда получают дополнительные изображения под другими углами или выполняют томографическую реконструкцию.

На сцинтиграммах врач оценивает наличие и расположение очагов накопления, их форму и распределение, симметричность и соответствие данным других исследований. Для заключения важно знать, где выявлено изменение на маммографии, УЗИ или МРТ, была ли биопсия и проводилось ли лечение.

При использовании гамма-камеры более старого типа мелкие очаги могут быть труднее обнаружить. Специализированные детекторы улучшают визуализацию, но не устраняют ограничения метода полностью. Доза РФП, время съёмки и число проекций должны соответствовать принятому в учреждении протоколу; самостоятельно переносить параметры одного аппарата на другой неправильно [3, 4].

Наглядный пример

Проведение сцинтиграфического исследования в отделении ядерной диагностики — Маммосцинтиграфия с 99mTC-MIBI. В проекции нижних квадрантов правой молочной железы определяется очаг гиперфиксации РФП

Подготовка радиофармпрепарата к внутривенному введению — При выполнении ОФЭКТ-КТ на границе нижних квадрантов правой молочной железы определяется узловое образование размерами 24х19мм с гиперфиксацией РФП.

Показания: в каких случаях метод может быть полезен

Возможные клинические задачи MBI/BSGI — дополнительное исследование в ситуации, когда стандартная визуализация не даёт полного ответа, либо когда требуется функциональная информация. В современных обзорах обсуждаются следующие области применения:

Уточнение подозрительной или неоднозначной находки

Метод может рассматриваться как дополнительный при несоответствии результатов маммографии, УЗИ и клинического осмотра. Он не отменяет биопсию, если она показана по итогам стандартной оценки.
Дополнительная визуализация при плотной ткани молочной железы

Высокая плотность может затруднять выявление образований на маммографии. В отдельных ситуациях MBI рассматривают как дополнительный метод, особенно если другие способы обследования ограничены. Решение о применении и баланс пользы и лучевой нагрузки индивидуальны.
Случаи, когда МРТ противопоказана или недоступна

MBI может выступать альтернативным дополнительным исследованием для конкретной задачи, но не является равноценной заменой МРТ во всех ситуациях.
Оценка распространённости известной опухоли

В отдельных случаях исследование используют для поиска дополнительных очагов в молочной железе. Результат сопоставляют с анатомической визуализацией и, если находка меняет тактику, при необходимости подтверждают морфологически.
Оценка ответа на неоадъювантную терапию

Накопление МИБИ изучалось как потенциальный маркер ранних изменений метаболических и клеточных свойств опухоли. Однако доказательная база и стандартизация ограничивают применение для принятия решений у конкретного пациента. Метаанализ исследований по прогнозированию патологического ответа на неоадъювантную химиотерапию отмечал неоднородность данных и ограничения имеющихся работ [6].

Стандартный диагностический маршрут. В российских клинических рекомендациях по раку молочной железы ключевую роль играют клиническая оценка, маммография, УЗИ, МРТ по показаниям и морфологическая верификация. Маммосцинтиграфию с МИБИ не следует представлять как обязательный этап скрининга или стандартную замену этим методам. Конкретная доступность MBI и его место в клиническом маршруте зависят от учреждения и действующих локальных протоколов.

Разбор клинического случая

Видеоразбор: как последовательно оценивают сцинтиграммы, сопоставляют их с анатомической визуализацией и формулируют заключение по конкретному пациенту.

Разбор клинического случая. Материал носит образовательный характер и не заменяет очную консультацию специалиста.

Ограничения метода

Неопухолевые причины накопления

Сестамиби не обладает абсолютной опухолевой специфичностью. Доброкачественные образования (напрмиер, фиброаденомы) и воспалительные изменения могут давать повышенный сигнал. Чем выше исходный риск заболевания и чем точнее находка совпадает с анатомическими данными, тем содержательнее результат; один лишь «горячий» очаг не является диагнозом.

Малый размер и низкая активность очага

Пространственное разрешение сцинтиграфии ограничено. Очаги малого размера (менее 5-8мм), опухоли с низким накоплением РФП или неблагоприятным отношением сигнал/фон могут быть пропущены. Специализированная камера улучшает визуализацию по сравнению с обычной гамма-камерой, но не превращает метод в микроскопическое исследование.

Необходимость анатомической корреляции

Сцинтиграфия показывает распределение РФП, но хуже отвечает на вопросы о точной структуре образования, его границах и взаимоотношении с окружающими тканями, чем анатомические методы. Поэтому локализацию очага сопоставляют с маммографией, УЗИ или МРТ. При необходимости выполняют прицельное исследование или биопсию.

Ионизирующее излучение

Исследование связано с введением радиоактивного препарата и несёт лучевую нагрузку. Она зависит от введённой активности, конкретного оборудования и протокола. Для скрининга особенно важно учитывать суммарную нагрузку при повторных обследованиях и сопоставлять ожидаемую пользу с риском. Современные детекторы и оптимизация активности могут уменьшить дозу, но не делают её нулевой.

Невозможность установить гистологию

Маммосцинтиграфия не определяет клеточный состав опухоли. Она не заменяет биопсию и гистологическое заключение, не устанавливает градацию и не подтверждает молекулярный подтип. При подозрительном очаге дальнейшую тактику определяют по совокупности данных и действующим клиническим рекомендациям.

Противопоказания и меры предосторожности

Наиболее важное ограничение — беременность. Плановое исследование с радионуклидным препаратом, как правило, не проводят; если возникает исключительная диагностическая необходимость, решение принимают индивидуально, оценивая пользу и потенциальный риск для плода и рассматривая альтернативы.

При грудном вскармливании необходимо заранее сообщить об этом врачу. Тактика зависит от вводимой активности, инструкции к конкретному препарату и локальных правил радиационной безопасности; вопрос о временном перерыве в кормлении решают по официальным рекомендациям учреждения, а не по универсальному совету из интернета.

Дополнительная осторожность нужна при недавней операции, биопсии, лучевой терапии или активном воспалении молочной железы, так как реактивные изменения могут затруднить интерпретацию. Важны также способность пациентки сохранять положение во время съёмки и возможность корректно уложить молочную железу у детектора.

Это не йодсодержащий контраст для КТ

При использовании МИБИ речь идёт не о йодсодержащем контрасте, применяемом при КТ. Поэтому противопоказания к йодному контрастированию нельзя автоматически переносить на сцинтиграфию с сестамиби. При этом необходимо учитывать официальную инструкцию к препарату, предшествующие реакции на лекарственные средства и общее состояние пациентки [2].

Заключение

Маммосцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc МИБИ — функциональный метод, основанный на регистрации распределения липофильного катионного РФП в тканях. Накопление в опухоли связано с кровоснабжением, клеточными мембранами, митохондриями и выведением препарата из клетки, но не является специфическим маркером рака или отдельного молекулярного подтипа.

Метод может быть полезен как дополнительный инструмент в отдельных клинических ситуациях, в том числе при неоднозначных результатах анатомической визуализации, плотной ткани молочной железы или невозможности выполнить МРТ. Его ограничения — неспецифичность накопления, риск пропуска малых или слабоактивных очагов, лучевая нагрузка и невозможность заменить биопсию.

Интерпретировать исследование следует в контексте клинической задачи, маммографии, УЗИ/МРТ и морфологических данных. Для выбора лечения молекулярного подтипа нужны результаты исследования ткани опухоли, а не интенсивность накопления МИБИ.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста, клинические рекомендации и официальную инструкцию к препарату.

Литература и источники

Российские источники

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Рак молочной железы» (женщины). Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России.

Использованы для описания стандартного диагностического маршрута; маммосцинтиграфию с МИБИ не следует на их основании считать обязательным методом обследования. Официальный рубрикатор: cr.minzdrav.gov.ru.
Государственный реестр лекарственных средств РФ. «Технетрил», набор для приготовления радиофармацевтического препарата с технецием-99m; официальная инструкция по медицинскому применению.

Использовать актуальную редакцию инструкции для конкретного зарегистрированного препарата. Официальный реестр: grls.rosminzdrav.ru.

Зарубежные публикации

Patel M. M., Adrada B. E., Guirguis M. S., Whitman G., Moseley T. W., Rauch G. M. Current Concepts in Molecular Breast Imaging. Journal of Breast Imaging. 2025;7(1):104–118. DOI: 10.1093/jbi/wbae076.

Современный обзор оборудования, клинических сценариев применения и лучевой нагрузки.
Collarino A., Pisano G., Hruska C. B., et al. Current and future perspectives of molecular breast imaging with [⁹⁹ᵐTc]Tc-sestamibi: An IAEA international expert panel. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2026. DOI: 10.1007/s00259-026-07784-8.

Международный экспертный обзор современных систем MBI и клинических применений.
Xu H. B., Li L., Xu Q. Tc-99m sestamibi scintimammography for the diagnosis of breast cancer: meta-analysis and meta-regression. Nuclear Medicine Communications. 2011;32(11):980–988. DOI: 10.1097/MNM.0b013e32834b43a9.
Collarino A., de Koster E. J., Valdés Olmos R. A., de Geus-Oei L. F., Pereira Arias-Bouda L. M. Is Technetium-99m Sestamibi Imaging Able to Predict Pathologic Nonresponse to Neoadjuvant Chemotherapy in Breast Cancer? A Meta-analysis Evaluating Current Use and Shortcomings. Clinical Breast Cancer. 2018;18(1):9–18. DOI: 10.1016/j.clbc.2017.06.008.
Taillefer R. Clinical applications of 99mTc-sestamibi scintimammography. Seminars in Nuclear Medicine. 2005;35(2):100–115. DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2004.11.002.
Mostafa N. M., Elnaggar M. S., Abdelhafez Y. G., et al. In Vivo Detection of Multidrug-Resistance Related Proteins in Locally Advanced Breast Cancer Using 99mTc-MIBI SPECT/CT Imaging: Correlation with Clinical Outcomes. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2024;25(9):3125–3141. DOI: 10.31557/APJCP.2024.25.9.3125.

Небольшое клиническое исследование связи динамики накопления МИБИ с белками лекарственной устойчивости; его результаты не следует трактовать как готовый универсальный клинический алгоритм.

Сокращения: РФП — радиофармацевтический препарат; MBI — molecular breast imaging; BSGI — breast-specific gamma imaging; ER/PR — рецепторы эстрогена и прогестерона; HER2 — рецептор эпидермального фактора роста.