Карциноматоз брюшины
перевод статьи из Radiology Assistant
Тип: Перевод статьи с образовательного сайта
Авторы: Thijs van Oudheusden
Department of Radiology, Catharina Cancer Institute, Eindhoven in the Netherlands
Ссылка: https://radiologyassistant.nl/abdomen/peritoneum/peritoneal-carcinomatosis
Перевод: Павел Жалковский
Авторы: Thijs van Oudheusden
Department of Radiology, Catharina Cancer Institute, Eindhoven in the Netherlands
Ссылка: https://radiologyassistant.nl/abdomen/peritoneum/peritoneal-carcinomatosis
Перевод: Павел Жалковский
Перитонеальный карциноматоз представляет собой метастатическое поражение, распространившееся в брюшную полость.
Он характеризуется наличием метастатических отложений (депозитов) по поверхности брюшины.
Варианты лечения зависят от объема поражения, характера распространения и наличия других метастазов в брюшной полости или за ее пределами.
Лучевые признаки перитонеального карциноматоза могут быть ярко выраженными, но в некоторых случаях — крайне малозаметными.
Этим объясняется, почему данное заболевание иногда не выявляется и часто недооценивается.
В данной статье мы описываем, каким зонам брюшной полости следует уделять особое внимание для диагностики перитонеального карциноматоза и оценки его распространенности.
Он характеризуется наличием метастатических отложений (депозитов) по поверхности брюшины.
Варианты лечения зависят от объема поражения, характера распространения и наличия других метастазов в брюшной полости или за ее пределами.
Лучевые признаки перитонеального карциноматоза могут быть ярко выраженными, но в некоторых случаях — крайне малозаметными.
Этим объясняется, почему данное заболевание иногда не выявляется и часто недооценивается.
В данной статье мы описываем, каким зонам брюшной полости следует уделять особое внимание для диагностики перитонеального карциноматоза и оценки его распространенности.
Введение
Анатомия брюшины
Брюшина состоит из двух листков.
Париетальный (пристеночный) листок брюшины представляет собой наружный слой, который покрывает переднюю и заднюю стенки брюшной полости (на схеме красный).
Висцеральный листок брюшины — это внутренний слой, который покрывает органы брюшной полости (на схеме синий).
Брыжейка образована двойным листком брюшины.
Большой сальник представляет собой крупную складку, состоящую из четырёх слоёв висцеральной брюшины.
Он проходит от большой кривизны желудка в виде двойного листка, спускается кпереди от петель тонкой кишки, затем заворачивается и поднимается к поперечной ободочной кишке.
В его состав входят желудочно-ободочная связка, соединяющая желудок с поперечной ободочной кишкой, и желудочно-селезёночная связка, соединяющая желудок с селезёнкой.
Брюшина состоит из двух листков.
Париетальный (пристеночный) листок брюшины представляет собой наружный слой, который покрывает переднюю и заднюю стенки брюшной полости (на схеме красный).
Висцеральный листок брюшины — это внутренний слой, который покрывает органы брюшной полости (на схеме синий).
Брыжейка образована двойным листком брюшины.
Большой сальник представляет собой крупную складку, состоящую из четырёх слоёв висцеральной брюшины.
Он проходит от большой кривизны желудка в виде двойного листка, спускается кпереди от петель тонкой кишки, затем заворачивается и поднимается к поперечной ободочной кишке.
В его состав входят желудочно-ободочная связка, соединяющая желудок с поперечной ободочной кишкой, и желудочно-селезёночная связка, соединяющая желудок с селезёнкой.
Перитонеальный карциноматоз наиболее часто наблюдается у пациентов с раком яичников, колоректальным раком, раком желудка и поджелудочной железы, однако практически любая первичная опухоль может манифестировать перитонеальным карциноматозом (диаграмма).
Синхронная форма перитонеального карциноматоза — одновременное наличие первичного рака и перитонеального распространения — является довольно распространенной и занимает 5-е место как среди мужчин, так и среди женщин.
Метахронное проявление — перитонеальный карциноматоз как рецидив заболевания после первичного радикального хирургического лечения — также встречается достаточно часто.
Синхронная форма перитонеального карциноматоза — одновременное наличие первичного рака и перитонеального распространения — является довольно распространенной и занимает 5-е место как среди мужчин, так и среди женщин.
Метахронное проявление — перитонеальный карциноматоз как рецидив заболевания после первичного радикального хирургического лечения — также встречается достаточно часто.
Где искать перитонеальный карциноматоз
Существуют специфические зоны, особенно подверженные метастатическому поражению брюшины.
Причиной этого является физиологическое движение внутрибрюшной жидкости по часовой стрелке, возникающее из-за изменения внутрибрюшного давления при дыхании.
Опухолевые клетки переносятся этим током и имплантируются в брюшину на своём пути.
Направление тока (по часовой стрелке):
Существуют специфические зоны, особенно подверженные метастатическому поражению брюшины.
Причиной этого является физиологическое движение внутрибрюшной жидкости по часовой стрелке, возникающее из-за изменения внутрибрюшного давления при дыхании.
Опухолевые клетки переносятся этим током и имплантируются в брюшину на своём пути.
Направление тока (по часовой стрелке):
- Прямокишечно-маточное/пузырное углубление (Дугласово пространство)
- Правый боковой канал
- Правая диафрагмальная поверхность
- Серповидная связка печени
- Левая диафрагмальная поверхность
- Левый боковой канал и обратно к Дугласову пространству.
- Непрерывный поток через складки брыжейки и вокруг сальника.
В верхнем этаже брюшной полости особое внимание следует уделять диафрагмальной поверхности и серповидной связке печени.
В среднем этаже брюшной полости тщательному осмотру подлежат сальник, брыжейка и боковые каналы.
Мезентериальные опухолевые депозиты хорошо визуализируются при наличии асцита, окружающего брыжейку.
У пациентов с выраженным внутрибрюшным количеством жира мезентериальные депозиты выделяются на фоне низкоплотной окружающей жировой клетчатки.
Мезентериальные опухолевые депозиты хорошо визуализируются при наличии асцита, окружающего брыжейку.
У пациентов с выраженным внутрибрюшным количеством жира мезентериальные депозиты выделяются на фоне низкоплотной окружающей жировой клетчатки.
В малом тазу наиболее важной локализацией является прямокишечно-маточное/пузырное углубление (Дугласово пространство).
Иногда опухоли распространяются вплоть до передней поверхности мочевого пузыря, не затрагивая его стенку, поскольку мочевой пузырь является внебрюшинным органом.
Однако верхняя стенка мочевого пузыря и урахус отделены от брюшной полости слоем париетальной брюшины, которая является потенциальной мишенью для опухолевых клеток.
Особенно при наполненном мочевом пузыре перитонеальные депозиты могут визуализироваться кпереди от него, прилегая к передней брюшной стенке.
Важно: Это не является патологией околопузырного пространства, поскольку околопузырное пространство является внебрюшинным и не сообщается с внутрибрюшинной полостью.
Иногда опухоли распространяются вплоть до передней поверхности мочевого пузыря, не затрагивая его стенку, поскольку мочевой пузырь является внебрюшинным органом.
Однако верхняя стенка мочевого пузыря и урахус отделены от брюшной полости слоем париетальной брюшины, которая является потенциальной мишенью для опухолевых клеток.
Особенно при наполненном мочевом пузыре перитонеальные депозиты могут визуализироваться кпереди от него, прилегая к передней брюшной стенке.
Важно: Это не является патологией околопузырного пространства, поскольку околопузырное пространство является внебрюшинным и не сообщается с внутрибрюшинной полостью.
В малом тазу наиболее важной локализацией является прямокишечно-маточное/пузырное углубление (Дугласово пространство).
Иногда опухоли распространяются вплоть до передней поверхности мочевого пузыря, не затрагивая его стенку, поскольку мочевой пузырь является внебрюшинным органом.
Однако верхняя стенка мочевого пузыря и урахус отделены от брюшной полости слоем париетальной брюшины, которая является потенциальной мишенью для опухолевых клеток.
Особенно при наполненном мочевом пузыре перитонеальные депозиты могут визуализироваться кпереди от него, прилегая к передней брюшной стенке.
Важно: Это не является патологией околопузырного пространства, поскольку околопузырное пространство является внебрюшинным и не сообщается с внутрибрюшинной полостью.
Иногда опухоли распространяются вплоть до передней поверхности мочевого пузыря, не затрагивая его стенку, поскольку мочевой пузырь является внебрюшинным органом.
Однако верхняя стенка мочевого пузыря и урахус отделены от брюшной полости слоем париетальной брюшины, которая является потенциальной мишенью для опухолевых клеток.
Особенно при наполненном мочевом пузыре перитонеальные депозиты могут визуализироваться кпереди от него, прилегая к передней брюшной стенке.
Важно: Это не является патологией околопузырного пространства, поскольку околопузырное пространство является внебрюшинным и не сообщается с внутрибрюшинной полостью.
Лучевые признаки
Асцит
Наличие асцита является неблагоприятным признаком, поскольку перитонеальные узелки продуцируют эту жидкость и, следовательно, асцит может быть первым указанием на наличие перитонеального карциноматоза.
Изображение
На этом ультразвуковом снимке пациента с асцитом (обозначен звёздочкой) видны как опухолевые отложения на париетальной брюшине (наконечники стрелок), так и крупная опухолевая масса на висцеральной брюшине (белая стрелка).
Наличие асцита является неблагоприятным признаком, поскольку перитонеальные узелки продуцируют эту жидкость и, следовательно, асцит может быть первым указанием на наличие перитонеального карциноматоза.
Изображение
На этом ультразвуковом снимке пациента с асцитом (обозначен звёздочкой) видны как опухолевые отложения на париетальной брюшине (наконечники стрелок), так и крупная опухолевая масса на висцеральной брюшине (белая стрелка).
Утолщение брыжейки
Как УЗИ, так и КТ позволяют визуализировать утолщение перитонеальных листков брыжейки.
При наличии асцита утолщенная брыжейка определяется особенно хорошо при использовании обоих методов визуализации.
Изображение
Присутствует небольшое количество асцита.
Видна утолщенная брыжейка, связанная с петлей тонкой кишки в её дистальном отделе, что характерно для мезентериального вовлечения.
Как УЗИ, так и КТ позволяют визуализировать утолщение перитонеальных листков брыжейки.
При наличии асцита утолщенная брыжейка определяется особенно хорошо при использовании обоих методов визуализации.
Изображение
Присутствует небольшое количество асцита.
Видна утолщенная брыжейка, связанная с петлей тонкой кишки в её дистальном отделе, что характерно для мезентериального вовлечения.
Это изображение относится к другому пациенту, у которого был выявлен асцит.
Изображение
Видна утолщённая брыжейка (обозначена звёздочкой), соединённая с петлёй тонкой кишки в её дистальном отделе.
Это типичная картина для мезентериального поражения при перитонеальном карциноматозе.
Изображение
Видна утолщённая брыжейка (обозначена звёздочкой), соединённая с петлёй тонкой кишки в её дистальном отделе.
Это типичная картина для мезентериального поражения при перитонеальном карциноматозе.
При КТ также можно выявить утолщение брыжейки.
Изображение
Тонкие пластинчатые структуры представляют собой умеренно утолщенную брыжейку.
Дистально к ним прикреплены петли тонкой кишки.
При отсутствии асцита столь незначительное утолщение могло бы остаться незамеченным.
Практическое правило: Сама возможность четко визуализировать брыжейку является тревожным признаком, особенно при наличии узловых изменений.
Изображение
Тонкие пластинчатые структуры представляют собой умеренно утолщенную брыжейку.
Дистально к ним прикреплены петли тонкой кишки.
При отсутствии асцита столь незначительное утолщение могло бы остаться незамеченным.
Практическое правило: Сама возможность четко визуализировать брыжейку является тревожным признаком, особенно при наличии узловых изменений.
При отсутствии большого количества асцита гораздо сложнее обнаружить утолщение брыжейки.
Следует искать узловые или утолщенные линейные образования, окруженные жировой клетчаткой, со стороны брыжеечного края кишки.
Изображение
КТ пациента с перитонеальным карциноматозом.
В переднем правом углу визуализируется небольшое количество асцита.
Присутствуют толстые узловые линии, расположенные перпендикулярно к кишке.
Это представляет собой картину обширного мезентериального поражения (указано стрелками).
Следует искать узловые или утолщенные линейные образования, окруженные жировой клетчаткой, со стороны брыжеечного края кишки.
Изображение
КТ пациента с перитонеальным карциноматозом.
В переднем правом углу визуализируется небольшое количество асцита.
Присутствуют толстые узловые линии, расположенные перпендикулярно к кишке.
Это представляет собой картину обширного мезентериального поражения (указано стрелками).
"Оментальный пирог"
Сальник является одной из первых внутрибрюшных структур, поражаемых при перитонеальном карциноматозе.
Так называемый "сальниковый пирог является результатом массивного опухолевого обсеменения большого сальника.
Он имеет очень характерный вид как при ультразвуковом исследовании, так и при КТ.
Изображение
Ультразвуковое изображение "сальникового пирога", плавающего в асцитической жидкости.
Сальник, пораженный перитонеальным карциноматозом, имеет узловой и неоднородный вид по сравнению с нормальным сальником.
Сальник является одной из первых внутрибрюшных структур, поражаемых при перитонеальном карциноматозе.
Так называемый "сальниковый пирог является результатом массивного опухолевого обсеменения большого сальника.
Он имеет очень характерный вид как при ультразвуковом исследовании, так и при КТ.
Изображение
Ультразвуковое изображение "сальникового пирога", плавающего в асцитической жидкости.
Сальник, пораженный перитонеальным карциноматозом, имеет узловой и неоднородный вид по сравнению с нормальным сальником.
КТ-изображение "сальникового пирога", плавающего в асцитической жидкости (указано стрелками).
Сальник расположен в левых отделах живота, распространяясь вниз от наружного края желудка.
На изображении отчетливо видна неоднородная узловая структура, типичная для "сальникового пирога".
Белые точки в толще сальника, вероятно, представляют собой сосуды.
Сальник расположен в левых отделах живота, распространяясь вниз от наружного края желудка.
На изображении отчетливо видна неоднородная узловая структура, типичная для "сальникового пирога".
Белые точки в толще сальника, вероятно, представляют собой сосуды.
Боковые каналы
Любой участок брюшной полости, покрытый брюшиной, может стать мишенью для перитонеальных депозитов.
Другими типичными локализациями являются боковые каналы, прямокишечно-пузырное или прямокишечно-маточное пространство, серповидная связка печени, а также брюшная поверхность диафрагмы.
Любой участок брюшной полости, покрытый брюшиной, может стать мишенью для перитонеальных депозитов.
Другими типичными локализациями являются боковые каналы, прямокишечно-пузырное или прямокишечно-маточное пространство, серповидная связка печени, а также брюшная поверхность диафрагмы.
Диафрагма
Вследствие дыхательных движений свободные опухолевые клетки «присасываются» к брюшной поверхности диафрагмы.
Эти отложения обычно недооцениваются или пропускаются на аксиальных срезах и гораздо лучше визуализируются в коронарной или сагиттальной проекциях.
В данном случае опухолевые отложения очевидны и покрывают париетальную брюшину диафрагмы, прилегающую к печени.
Вследствие дыхательных движений свободные опухолевые клетки «присасываются» к брюшной поверхности диафрагмы.
Эти отложения обычно недооцениваются или пропускаются на аксиальных срезах и гораздо лучше визуализируются в коронарной или сагиттальной проекциях.
В данном случае опухолевые отложения очевидны и покрывают париетальную брюшину диафрагмы, прилегающую к печени.
Сможете ли обнаружить все перитонеальные импланты? (см. видео)
Данный пациент был прооперирован, и вся брюшина оказалась покрыта милиарными опухолевыми депозитами.
Данный пациент был прооперирован, и вся брюшина оказалась покрыта милиарными опухолевыми депозитами.
Сможете ли обнаружить все перитонеальные импланты? (см. видео 2)
Сможете ли обнаружить все перитонеальные импланты? (см. видео 3)
Индекс перитонеального канцероматоза (Peritoneal Cancer Index, PCI)
Для оценки распространенности заболевания широко используется система балльной оценки — Индекс Перитонеального канцероматоза (Peritoneal Cancer Index, PCI).
Брюшная полость делится на 13 регионов.
Регионы с 0 по 8 расположены в брюшной полости по часовой стрелке (см. рисунок).
Регионы с 9 по 12 соответствуют проксимальному и дистальному отделам тощей кишки, а также проксимальному и дистальному отделам подвздошной кишки.
Особое внимание при оценке следует уделить брыжейке.
Брюшная полость делится на 13 регионов.
Регионы с 0 по 8 расположены в брюшной полости по часовой стрелке (см. рисунок).
Регионы с 9 по 12 соответствуют проксимальному и дистальному отделам тощей кишки, а также проксимальному и дистальному отделам подвздошной кишки.
Особое внимание при оценке следует уделить брыжейке.
Для каждого региона выставляется оценка от 0 до 3 баллов в зависимости от размера поражения.
Всего существует 13 регионов, поэтому максимально возможный суммарный балл составляет 13 х 3 = 39.
Важное замечание: в случае наличия сливного поражения малого размера следует выставлять 3 балла, даже если его толщина не достигает 5 см.
Всего существует 13 регионов, поэтому максимально возможный суммарный балл составляет 13 х 3 = 39.
Важное замечание: в случае наличия сливного поражения малого размера следует выставлять 3 балла, даже если его толщина не достигает 5 см.
Итоговый суммарный балл указывает на потенциальную возможность проведения пациенту циторедуктивной хирургии в сочетании с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (ЦРХ + HIPEC).
Например, оценка > 20 баллов при колоректальном раке с перитонеальным распространением считается противопоказанием к обширному хирургическому вмешательству, так как оно дает минимальную или нулевую выживаемость по сравнению с химиотерапией.
Аналогично, обширное поражение брыжейки тонкой кишки может сделать пациента неоперабельным из-за риска развития синдрома короткой кишки, даже если другие регионы не затронуты.
Контроль после ЦРХ + HIPEC
Несмотря на то, что процедура включает обширные резекции поверхностей брюшины, сохраняется высокий риск рецидива.
Новые узлы могут вырасти как из ранее не резецированных участков брюшины, так и из новых, теперь уже «непокрытых брюшиной» областей.
Оценка всех 13 регионов при контрольном обследовании является хорошим стандартизированным методом для скрининга всех этих потенциальных зон рецидива.
Факторы риска
Факторами риска развития метахронного перитонеального карциноматоза являются:
Например, оценка > 20 баллов при колоректальном раке с перитонеальным распространением считается противопоказанием к обширному хирургическому вмешательству, так как оно дает минимальную или нулевую выживаемость по сравнению с химиотерапией.
Аналогично, обширное поражение брыжейки тонкой кишки может сделать пациента неоперабельным из-за риска развития синдрома короткой кишки, даже если другие регионы не затронуты.
Контроль после ЦРХ + HIPEC
Несмотря на то, что процедура включает обширные резекции поверхностей брюшины, сохраняется высокий риск рецидива.
Новые узлы могут вырасти как из ранее не резецированных участков брюшины, так и из новых, теперь уже «непокрытых брюшиной» областей.
Оценка всех 13 регионов при контрольном обследовании является хорошим стандартизированным методом для скрининга всех этих потенциальных зон рецидива.
Факторы риска
Факторами риска развития метахронного перитонеального карциноматоза являются:
- Высокая T-стадия при первичном обращении
- Перфорация опухоли
- Хирургические осложнения при первичной резекции
- Непроведение адъювантной химиотерапии, когда она была изначально показана.
Список литературы:
- Imaging of peritoneal metastases of ovarian and colorectal cancer: joint recommendations of ESGAR, ESUR, PSOGI, and EANM.
- Vandecaveye, V., Rousset, P., Nougaret, S. et al.
- Eur Radiol (2024). https://doi.org/10.1007/s00330-024-11124-5
- On the origin of peritoneal metastases
- A Rijken, F van Erning, K Rovers, V Lemmens, I de Hingh.
- European journal of cancer, volume 181, 1-2
- Preoperative assessment of peritoneal carcinomatosis of colorectal origin.
- A. Dohan, C hobeika, H Najah, M Pocard, P Rousset, C Eveno.
- Journal of Viceral Surgery 2018, vol 155, issue 4, pages 293-303
- Accuracy and clinical relevance of computed tomography scan interpretation of peritoneal cancer index in colorectal cancer peritoneal carcinomatosis: a multi-institutional study.
- J. Esquivel, TC Chua, A Stojadinovic, JT Melero, EA Levine, M Gut-man.
