Практический подход в диагностике острого живота

«Острый живот» — это симптомокомплекс, характеризующийся выраженной болью в животе и требующий от врача принятия срочного решения.
Дифференциальный диагноз острого живота включает широкий спектр патологий — от угрожающих жизни заболеваний до доброкачественных, самоограничивающихся состояний (таблица 1).
Тактика лечения может варьировать от экстренного хирургического вмешательства до консвертивного наблюдения, а ошибка в диагностике легко может привести как к задержке необходимого лечения, так и к выполнению ненужной операции.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют провести точную и быструю стратификацию риска пациентов с клиникой острого живота.
Мы представляем практические рекомендации по лучевой диагностике таких пациентов.

Перед проведением исследования получите от направляющего врача всю существенную клиническую информацию

Не позволяйте клиницисту просто «заказать» УЗИ или КТ.
Обсудите возраст и состояние пациента, данные лабораторных анализов, а также основной клинический и дифференциальный диагнозы.
На основании этой информации и вашей собственной уверенности в возможностях методов решите самостоятельно, какое исследование проводить — УЗИ или КТ.

Ультразвуковое исследование имеет преимущество в тесном контакте с пациентом, позволяет оценить точку максимальной болезненности, а также тяжесть состояния без использования ионизирующего излучения.

В целом, диагностическая точность КТ выше, чем у УЗИ.
У пациентов с неоднозначными результатами УЗИ, КТ может служить дополнительным методом, и наоборот.

Мы рекомендуем следующий двухэтапный подход в диагностике острого живота.

• подтвердить или исключить наиболее часто встречающиеся заболевания
• провести поиск общих (системных) признаков патологии

Вы должны хорошо знать все диагнозы, перечисленные в Таблице 1, чтобы иметь возможность их распознать.

Кишечная непроходимость может остаться незамеченной на обзорной рентгенограмме брюшной полости, если петли кишечника заполнены только жидкостью без внутрипросветного воздуха (рисунок).
С другой стороны, если обзорная рентгенограмма все же указывает на наличие непроходимости, то для выявления ее причины обычно требуется проведение УЗИ или КТ.
Таким образом, обзорная рентгенография редко бывает полезной, за исключением случаев выявления конкрементов мочевыводящих путей или пневмоперитонеума.
При всех других показаниях следует использовать УЗИ или КТ.

Нормальный аппендикс

Ваша первоочередная задача — идентифицировать червеобразный отросток.
При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии аппендикс визуализируется как слепо заканчивающаяся, неперистальтирующая трубчатая структура, отходящая от основания слепой кишки.
Не следует ошибочно принимать петлю тонкой кишки за аппендикс.

Во-вторых, необходимо определить, нормален ли аппендикс или воспален.
Наиболее важным лучевым критерием является измерение его наружного диаметра.
Несмотря на то, что значения диаметра нормального и воспаленного аппендикса могут частично совпадать, в качестве диагностического порога общепринято использовать величину
6–7 мм.

На КТ нормальный червеобразный отросток имеет максимальный диаметр до 6 мм, окружен однородной неизмененной жировой клетчаткой и часто содержит внутрипросветный газ.

Воспаленный аппендикс

Воспаленный аппендикс имеет диаметр более 6 мм и, как правило, окружен воспалительно измененной (инфильтрированной) жировой клетчаткой. Наличие аппендиколита (калового камня) или гиперваскуляризации при энергетическом допплеровском картировании являются надежными признаками, подтверждающими воспаление.

КТ демонстрирует воспаленный червеобразный отросток как слепо заканчивающуюся, заполненную жидкостью трубчатую структуру, окруженную инфильтрированной жировой клетчаткой (симптомом «тяжистости»).
На представленном слева случае после контрастирования видна гиперденсная (усиленно накапливающая контраст) стенка отростка.
У пациентов со скудным объемом внутрибрюшной жировой клетчатки внутривенное контрастное усиление может оказать существенную помощь в выявлении воспаленного аппендикса.

Левый нижний квадрант: дивертикулит

Если боль локализуется в левой подвздошной области, вашей основной задачей является исключение дивертикулита сигмовидной кишки.
При дивертикулите ультразвуковое исследование и КТ демонстрируют картину дивертикулеза с сегментарным утолщением стенки ободочной кишки и воспалительными изменениями в жировой клетчатке, окружающей воспаленный дивертикул.

Осложнения дивертикулита, такие как формирование абсцесса или перфорация, наиболее надежно исключаются с помощью компьютерной томографии.

Важной диагностической ловушкой является рак ободочной кишки, который может проявляться сходными лучевыми признаками, особенно когда опухоль окружена воспалительной инфильтрацией жировой клетчатки вследствие инвазивного роста, десмопластической реакции или перифокального воспаления.
Часто невозможно достоверно дифференцировать дивертикулит от колоректального рака, поэтому мы рутинно включаем рак ободочной кишки в дифференциально-диагностический ряд при выявлении признаков дивертикулита.

Ультразвуковая картина холецистита характеризуется увеличением желчного пузыря с признаками водянки (что означает отсутствие спадения стенок при компрессии датчиком), утолщением его стенки и максимальной болезненностью при надавливании в этой зоне (так называемый положительный симптом Мерфи).

Воспаленный желчный пузырь обычно содержит конкременты или сладж, однако непосредственно обтурирующий камень может быть как выявлен, так и не визуализирован, поскольку часто располагается глубоко в области шейки пузыря или в пузырном протоке.
Желчный пузырь может быть окружен воспалительно измененной жировой клетчаткой, но при ультразвуковом исследовании этот признак часто не определяется, в то время как КТ иногда выявляет тяжистость окружающего жира.
К потенциальным диагностическим ловушкам, которые также могут приводить к утолщению стенки желчного пузыря при отсутствии холецистита, относятся панкреатит, гепатит и правожелудочковая сердечная недостаточность.
Поэтому, прежде чем выносить диагноз острого холецистита, необходимо убедиться в наличии водянки (обструкции) желчного пузыря.

Боль в левом подреберье

Острый живот с болью в левом подреберье встречается редко.
Наиболее частой ее причиной является патология желудка, при которой лучевые методы диагностики играют второстепенную роль.

Воспаление жировой клетчатки

При ультразвуковом исследовании воспаленная жировая клетчатка характеризуется гиперэхогенностью и не сжимается при компрессии.

Воспалительные изменения жировой клетчатки на КТ

Воспаленная жировая клетчатка является надежным индикатором, указывающим на локализацию и характер патологического процесса.
Как правило, орган или структура, расположенные в центре или ближе всего к зоне воспаления, и являются причиной этих изменений.

Утолщение стенки кишечника

Утолщение стенки кишечника является признаком воспаления или опухоли и имеет широкий дифференциально-диагностический ряд.
Утолщение петель тонкой кишки, как правило, указывает на локальный воспалительный процесс, поскольку опухоли тонкой кишки (карциноид, лимфома, GIST) встречаются относительно редко.
При выявлении локального утолщения стенки ободочной кишки в первую очередь следует исключать карциному.

Кишечная непроходимость

Патологическое расширение петель кишечника может быть вызвано механической обструкцией или парезом.
В первую очередь необходимо определить, какие отделы желудочно-кишечного тракта поражены: тонкая кишка, толстая кишка или оба отдела одновременно.
Ищите нормальные, нерасширенные петли кишечника. Их наличие с высокой вероятностью указывает на механическую (обструктивную) причину непроходимости.

Тонкокишечная непроходимость составляет примерно 4% от всех случаев острого живота.
Диагноз ставится при визуализации расширенных петель тонкой кишки на фоне спавшихся петель дистальнее.
При наличии обструкции необходимо попытаться определить её причину и уровень (спайки, опухоль, заворот, инвагинация, паховая грыжа).

На спайки приходится 60–80% всех случаев тонкокишечной непроходимости. Они являются наиболее вероятной причиной, когда отмечается четкая граница перехода от расширенных к спавшимся петлям тонкой кишки.

Симптом тонкокишечного кала (Small Bowel Feces Sign)— очень полезный диагностический признак, так как он наблюдается именно в зоне перехода, что облегчает идентификацию причины обструкции.
Этот симптом определяется как наличие газа и содержимого внутри расширенной петли тонкой кишки, что имитирует вид каловых масс (напоминают содержимое толстой кишки, прим. ред).
Посмотрите изображения слева, чтобы увидеть симптом тонкокишечного кала, указывающий на уровень обструкции.

И наоборот, наличие непроходимости без видимых нормальных (спавшихся) петель кишечника с высокой вероятностью указывает на паралитический генез.
Такая картина, как правило, является реакцией на распространенный перитонит, который, в свою очередь, может иметь множество возможных воспалительных причин.

Асцит

У здоровых бессимптомных людей не должно определяться значимого количества свободной жидкости в брюшной полости. Исключение составляет физиологическое минимальное количество жидкости в дугласовом пространстве у женщин фертильного возраста.
Наличие асцита является неспецифическим признаком абдоминальной патологии, указывающим на то, что «что-то не так».
При наличии асцита может быть показана ультразвуковая диагностическая пункция для исследования характера жидкости (стерильный транссудат/экссудат, гной, кровь, моча или желчь).

Свободный воздух

Наличие свободного внутрибрюшинного воздуха (пневмоперитонеум) является доказательством перфорации полого органа и указывает на неотложное хирургическое состояние.
Пневмоперитонеум имеет две частые причины:

• Перфорация язвы желудка
• Перфорация дивертикулита ободочной кишки

Свободный воздух обычно не наблюдается при перфоративном аппендиците.
Для лучшего выявления свободного внутрибрюшного воздуха всегда просматривайте изображения в режиме "лёгочного окна" (рисунок).

Полный перечень всех возможных причин острого живота мало полезен в повседневной практике, поэтому мы приведем лишь несколько примеров визуализации некоторых частых причин острой абдоминальной боли.

Мезентериальный лимфаденит

Мезентериальный лимфаденит является частым состоянием, имитирующим аппендицит.
Это вторая по распространенности причина боли в правой подвздошной области после аппендицита.
Это доброкачественное самоограничивающееся воспаление лимфатических узлов правых отделов брыжейки тонкой кишки без идентифицируемого основного воспалительного процесса. Чаще встречается у детей.
Данный диагноз может быть уверенно установлен только при обнаружении нормального аппендикса, поскольку лимфаденопатия также часто возникает при аппендиците.

Ключевая находка: лимфаденопатия при нормальном аппендиксе и нормальной плотности брыжеечного жира.

Слева — КТ-изображение мезентериального лимфаденита у ребенка с подозрением на аппендицит.

Бактериальный энтероколит

Инфекционный энтероколит может проявляться легкими симптомами, напоминающими обычный вирусный гастроэнтерит, но также может иметь клиническую картину, неотличимую от аппендицита, особенно в случае инфекции, вызванной Yersinia, Campylobacter или Salmonella.

Ключевая находка: утолщение стенки илеоцекального отдела без признаков воспаления окружающей жировой клетчатки, лимфаденопатия, нормальный аппендикс.

Дивертикулит правых отделов ободочной кишки

Дивертикулит правых отделов ободочной кишки может клинически имитировать аппендицит или холецистит, хотя анамнез у пациента, как правило, более затяжной.
В отличие от дивертикулов сигмовидной кишки, дивертикулы правых отделов ободочной кишки обычно являются истинными дивертикулами, то есть выпячиваниями стенки кишки, содержащими все её слои.
Возможно, этим объясняется, по сути, доброкачественный самоограничивающийся характер правостороннего дивертикулита.

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ)

Воспалительные заболевания органов малого таза являются частым состоянием, имитирующим как аппендицит, так и дивертикулит.

При трансвагинальном ультразвуковом исследовании визуализируется неоднородное увеличение воспаленного яичника.

Аппендажит

Сальниковые подвески (иногда в литературе встречается термин отросток, прим. ред) — это небольшие жировые отростки серозной оболочки ободочной кишки.
Он может подвергнуться перекруту и вторичному воспалению, вызывая локальную абдоминальную боль, которая симулирует аппендицит при локализации в правой подвздошной области или дивертикулит — при локализации в левой подвздошной области.
Характерный признак «кольца» соответствует воспаленной висцеральной брюшине, окружающей некротизированный жировой подвесок.

По данным литературы, данное состояние выявляется примерно у 1% пациентов с клиническим подозрением на аппендицит.
Крайне важно поставить верный диагноз, поскольку воспаление сальникового подвеска является самоограничивающимся заболеванием.

Как при УЗИ, так и при КТ визуализируется воспалённое образование жировой плотности, прилежащее к ободочной кишке.
Ключевая находка: воспалённое образование жировой плотности, прилежащее к ободочной кишке, с характерным признаком «кольца».

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)

Мочекаменная болезнь часто вызывает боль в поясничной области, однако камень мочеточника (наконечник стрелки) в некоторых случаях может проявляться клиническими признаками, симулирующими аппендицит, холецистит или дивертикулит.
С другой стороны, аппендицит может вызывать гематурию, пиурию и альбуминурию у 25% пациентов вследствие воспаления мочеточника от прилежащего воспаленного аппендикса.

Разрыв аневризмы аорты

Большинство аневризм брюшной аорты разрывается в забрюшинное пространство слева.
Клинически это может имитировать дивертикулит сигмовидной кишки или почечную колику вследствие давления гематомы на прилежащие структуры.
Однако у большинства пациентов будет присутствовать классическая триада: гипотензия, пульсирующее образование и боль в спине.

Постоянное подтекание крови приведет к ее прорыву в брюшную полость и, в конечном итоге, к летальному исходу.
Ультразвуковое исследование — это быстрый и удобный метод, но он значительно менее чувствителен и специфичен для диагностики разрыва аневризмы, чем КТ.
Отсутствие ультразвуковых признаков разрыва не исключает данную патологию при высокой клинической настороженности.

Панкреатит

При КТ визуализируется инфильтрация (уплотнение) жировой клетчатки (наконечники стрелок), окружающей первичный очаг воспаления — поджелудочную железу.

Заключение

У пациентов с острым животом неправильный диагноз может иметь серьезные последствия. Мы рекомендуем системный подход:

1. Сначала сосредоточьтесь на наиболее распространенных заболеваниях и либо уверенно их диагностируйте, либо исключите.
2. Всегда проводите обзор всей брюшной полости для выявления системных признаков патологии.