Артриты

На этой блок-схеме показан подход к рентгенологической оценке артрита. При сужении суставной щели важно дифференцировать дегенеративные и воспалительные заболевания.

Дегенеративное заболевание суставов
характеризуется наличием остеофитов и субхондрального склероза с асимметричным распределением как при сравнении левого и правого суставов, так и внутри самого сустава. Обычно это типичный остеоартрит [в РФ - "остеоартроз", - прим.перев].
При нетипичных проявлениях (необычное сочетание возраста, пораженного сустава и степени тяжести) следует подумать о посттравматическом остеоартрите, хроническом полиартрите, нейропатическом артрите или редких заболеваниях, таких как гемофильный артрит.

Воспалительные заболевания суставов
характеризуются эрозиями костей, остеопенией, отеком мягких тканей и равномерным симметричным уменьшением суставной щели.
Воспаление одного сустава должно вызывать опасения в отношении инфекции.
Множественное симметричное воспаление суставов в проксимальных отделах кистей или стоп без разрастания костной ткани указывает на ревматоидный артрит.
Если воспаление локализуется в дистальных отделах кистей или стоп и сопровождается разрастанием костной ткани, это указывает на серонегативную спондилоартропатию (СпА).
Серонегативные артриты — это группа хронических воспалительных заболеваний, связанных с HLA-B27 (2).
Аксиальный серонегативный артрит — чаще всего это анкилозирующий спондилит — поражает осевой скелет.
Периферический серонегативный артрит — например, псориатический, реактивный артрит и артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, — поражает периферический скелет.

ABCDE-S

Заболевания суставов имеют различные проявления, при этом рентгенологические признаки могут накладываться друг на друга.
Мнемоническая схема ABCDE-S — полезный инструмент для систематической и полной рентгенологической интерпретации и составления заключений.

Мы используем схему ABCDE-S, которая расшифровывается как Articular (сустав), Bone (кость), Cartilage (хрящ), Distribution (распределение), Extra's and Soft tissue (внешние данные и мягкие ткани).
Существуют различные варианты этой мнемонической схемы. Некоторые используют схему ABCDE: Alignment (положение по оси), Bone (кость), Cartilage (хрящ), Distribution (распределение) и Effusion (выпот).

A - Articular
Суставные эрозии

Краевые эрозии 
Они возникают на оголенных участках суставов, где кость не покрыта суставным хрящом. Обычно они наблюдаются при ревматоидном артрите (пястно-фаланговые суставы) и псориатическом артрите (дистальные межфаланговые суставы).

Субхондральные эрозии 
Они возникают в субхондральной костной пластине суставных поверхностей. Это типичный признак эрозивного остеоартрита.

Деформация «крыло чайки»
При эрозивном остеоартрите сочетание центральных эрозий и остеофитов приводит к деформации «крыло чайки».

Деформация «карандаш в чашке»
При псориатическом артрите сочетание краевых эрозий и костного разрастания может привести к деформации в виде «карандаша в чашке».

Околосуставные эрозии.
Подагрические эрозии располагаются немного эксцентричнее, в местах прикрепления суставной капсулы к кости. Чаще всего они встречаются в пястно-фаланговом суставе большого пальца стопы.

A - Alignment
Положение по оси
Некоторые используют букву А из аббревиатуры ABCDE-S как Alignment (положение по оси).
Однако проблема в том, что нарушение положения костей по оси может наблюдаться при всех заболеваниях суставов на поздней стадии, будь то дегенеративные или воспалительные процессы.

B - Bone
Костеобразование

Костная ткань образуется/разрастается при многих заболеваниях суставов, особенно при остеоартрите, диффузном идиопатическом гиперостозе скелета (болезни Форестье) и спондилоартритах, таких как анкилозирующий спондилит и псориатический артрит.
Она НЕ образуется в активной фазе ревматоидного артрита.
Изображения

1. Остеофиты при остеоартрите.

Костные разрастания, образующиеся по краям синовиального сустава вследствие повреждения суставного хряща при остеоартрите.
2.Остеофиты у пациента с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция.
Обратите внимание на кальцинаты в мягких тканях (в круге).
3.Костные разрастания при псориатическом артрите.
Иногда его называют пушистым периоститом (головки стрелок).
4.Спондилофиты 
Остеофиты в позвонках при спондилезе / дегенеративном заболевании. Обычно располагаются горизонтально / перпендикулярно к позвонку.
5.Синдесмофиты
Паравертебральные окостенения в связках позвоночника. Обычно располагаются вертикально / параллельно к позвоночнику. Это характерный признак анкилозирующего спондилита.
6. Болезнь Форестье
Окостенение передней продольной связки. Эти окостенения более массивные по сравнению с окостенениями при анкилозирующем спондилите.

B - Bone
Плотность костной ткани

Изменения плотности костной ткани проявляются в виде остеопении или остеосклероза.
Периартикулярная остеопения (на рисунке) обычно наблюдается при ревматоидном артрите, а не при остеоартрите. Периартикулярная деминерализация развивается в результате гиперемии воспаленной синовиальной оболочки и мягких тканей.
Субхондральный склероз обычно наблюдается при остеоартрите. Также у пациентов с нейропатическим артритом.

Изображения
Два примера околосуставной остеопении у пациентов с ревматоидным артритом.
Остеопения может быть едва заметной.
Чтобы увидеть остеопению, можно поэкспериментировать с шириной окна или прищуриться.

C - Cartilage
Хрящевая ткань

Дегенеративные заболевания поражают хрящевую ткань неравномерно или асимметрично, поскольку это результат механической нагрузки, которая распределяется по суставу неравномерно.

Воспалительные заболевания поражают хрящевую ткань равномерно, поскольку синовит распространяется на весь сустав.

1. Типичный остеоартрит с разрушением хрящевой ткани на медиальной стороне, субхондральным склерозом и остеофитами.
2. Наблюдается равномерное разрушение хрящевой ткани.

Остеофитов нет.
В таком случае в первую очередь следует подумать о воспалительном заболевании суставов.

D - Distribution
Распределение
Понимание закономерностей распределения — очень полезный инструмент, поскольку для большинства распространенных заболеваний (остеоартрит, ревматоидный и псориатический артрит) характерны определенные закономерности.
В следующих главах, посвященных различным заболеваниям суставов, мы будем начинать каждую из них с иллюстрации, демонстрирующей распределение.

Распределение в кистях

• Остеоартрит локализуется в I запястно-пястном суставе (большого пальца), ладьевидно-трапецио-трапециевидном и дистальных межфаланговых суставах.
• Ревматоидный артрит локализуется в основном в суставах запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Кроме того, часто поражается шиловидный отросток локтевой кости.
• Псориатический артрит локализуется в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах.. В области запястья также часто поражаются ладьевидно-трапецио-трапециевидный и трехгранно-крючковидный сустав.

E - Extra findings
Внешние данные
Серологические тесты могут помочь при подозрении на ревматические заболевания.

Положительный результат теста на ревматоидный фактор (РФ) или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) может подтвердить предполагаемый диагноз ревматоидного артрита.
Положительный результат теста на HLA-B27 может помочь в постановке диагноза анкилозирующего спондилита (АС).

Неспецифические маркеры воспаления, в том числе скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), часто повышены при любом воспалительном заболевании.

Однако иммунологические тесты не всегда эффективны, поскольку их специфичность ограничена.

S - Soft tissue
Мягкие ткани
При артрите часто наблюдаются отек мягких тканей и кальцинаты, которые помогают сузить круг дифференциальных диагнозов.

1.Хондрокальциноз — это описательный термин, обозначающий наличие кальцинатов в суставе. Хотя это не совсем специфический термин, вероятность развития пирофосфатной артропатии высока, если хондрокальциноз локализуется в области треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC располагается между шиловидным отростком локтевой кости, полулунной костью и трехгранной костью запястья), лучезапястного сустава или коленного сустава.
Пирофосфатная артропатия может привести к диссоциации ладьевидно-полулунного (SL) сочленения (указано стрелкой слева).
2.Хондрокальциноз коленного сустава.
3.Легкий рентгеноконтрастный отек мягких тканей рядом с суставом большого пальца стопы почти патогномоничен для подагры. Другие типичные места — это места прикрепления сухожилий вокруг колена, например сухожилие подколенной мышцы или сухожилия сгибателей в голеностопном суставе.
4.При псориатическом артрите часто наблюдается веретенообразный отек околосуставных мягких тканей, который может распространяться на весь палец, приводя к дактилиту или «симптому сосиски». Обратите внимание на деформацию сустава в виде «карандаша в чашке».
5.Крупные кальцинаты в подкожной клетчатке вокруг дистальных фаланг пальцев рук и ног, скорее всего, вызваны склеродермией.
6.Склеродермия.
7.Узелки Гебердена, вызванные остеофитами при остеоартрите
8.Ревматоидные узелки. Эти мягкотканные узелки слишком крупные для узелков Гебердена, при этом нет остеофитов.
9.Хондрокальциноз при пирофосфатной артропатии. И снова наблюдается диссоциация ладьевидно-полулунного (SL) сочленения с тяжелой вторичной дегенерацией. Эта тяжелая дегенерация называется SLAC-запястье (Scaphoid Lunate Advanced Collapse - запущенный коллапс ладьевидно-полулунного сочленения)

Ключевые находки
Неравномерное сужение суставной щели с образованием остеофитов, чаще всего в суставах, подвергающихся нагрузке. Эрозий нет.

Клиническая картина

• Наиболее распространенное заболевание суставов, частота возникновения увеличивается с возрастом.
• Характеризуется невоспалительным разрушением хряща.
• Существует первичная идиопатическая и вторичная формы (например, при травме, ожирении)

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: эрозий нет
Bone - Кость: остеопении нет. Продуктивные изменения, такие как образование остеофитов и субхондральный склероз.
Cartilage - Хрящ: неравномерное сужение суставной щели. Образование субхондральных кист (геоды geode).
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию
Extra findings - Внешние данные: подвывихи, связанные с вальгусной деформацией большого пальца стопы или ригидностью большого пальца стопы
Soft tissue - Мягкие ткани: узлы Гебердена в дистальных межфаланговых суставах пальцев стопы или узлы Бушара в проксимальных межфаланговых суставах кисти.

Учебный момент: при многих артропатиях на поздней стадии развивается вторичный остеоартрит.

Остеоартрит коленного сустава классифицируется по шкале Келлгрена и Лоуренса (Kellgren and Lawrence).
Эта классификация может использоваться для оценки дегенеративных изменений и в других суставах, но первично она разработана для коленного сустава.

A
Сужение суставной щели дистального межфалангового сустава 4-го пальца (указано стрелкой) с образованием остеофитов и субхондральным склерозом.
B
Асимметричное сужение суставной щели дистальных межфаланговых суставов 2-5-го пальцев с образованием остеофитов, субхондральным склерозом и незначительным локтевым отклонением в дистальном межфаланговом суставе 3-го пальца (указано стрелкой).
Проксимальные межфаланговые суставы тоже поражены, но в меньшей степени.

C
Незначительное сужение суставной щели правого тазобедренного сустава с образованием остеофитов и субхондральным склерозом (3-я степень по классификации Келлгрена-Лоуренса).
D
Выраженное сужение суставной щели плечевого сустава с образованием остеофитов и субхондральным склерозом (4-я степень по классификации Келлгрена — Лоуренса).

E
Остеоартрит тазобедренного сустава
Выраженное неравномерное сужение суставной щели тазобедренного сустава с образованием остеофитов, субхондральным склерозом и формированием крупной кисты.
На таких поздних стадиях может возникнуть деформация сустава с расширением и деформацией головки бедренной кости.
F
Остеоартрит коленного сустава
Умеренное или выраженное асимметричное сужение медиального отдела суставной щели коленного сустава с образованием остеофитов и субхондральным склерозом (по классификации Келлгрена-Лоуренса 3-4-я степень).

G
Остеоартрит запястно-пястного сустава большого пальца
Неравномерное сужение суставной щели запястно-пястного сустава 1 пальца с образованием остеофитов и субхондральным склерозом.
В основании первой пястной кости отмечается большая субхондральная киста (белая стрелка).

H
Остеоартрит ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава
Неравномерное сужение суставной щели ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава (СТТ) с образованием остеофитов и субхондральным склерозом.

Сложный случай.

Основной симптом — неравномерное сужение суставной щели запястно-пястного сустава 1 пальца и дистальных межфаланговых суставах. Таким образом, у пациента остеоартрит. Выраженность симптомов может указывать на эрозивный остеоартрит.

Однако также наблюдается сужение суставной щели в пястно-фаланговых суставах и возможная эрозия полулунной кости. При отсутствии изменений в проксимальных межфаланговых суставах очень маловероятно, что все эти нарушения вызваны остеоартритом.

Скорее всего, у этого пациента одновременно ревматоидный артрит и остеоартрит.

Ключевые находки
Симметричное равномерное поражение хрящевой ткани с краевыми эрозиями преимущественно в пястно-фаланговых суставах и запястья, но не в дистальных межфаланговых суставах. Костная пролиферация отсутствует.

Клиническая картина

• Обычно начинает развиваться в возрасте от 40 до 50 лет.
• Чаще всего обнаруживаются ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.
• Начинается симметрично с суставов конечностей.

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: эрозии, как правило, в краевой области, то есть на кости, не покрытой хрящом, деформации
Bone - Кость: околосуставная остеопения. В активной фазе костная ткань не образуется и не разрастается.
Cartilage - Хрящ: равномерное разрушение хряща
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию, симметричное периферическое распределение
Extra findings - Внешние данные: аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее многие органы, такие как легкие, кожа, глаза и сердце.
Soft tissue - веретенообразный отек, узлы, деформация

Типичные краевые эрозии и сужение суставных щелей в пястно-фаланговых суставах 3-5-го пальцев кисти.
Также обратите внимание на равномерное сужение суставных щелей в пястно-фаланговых суставах.
В проксимальных межфаланговых суставах наблюдается лишь незначительное сужение суставных щелей.

Случай ревматоидного артрита в терминальной стадии с выраженными эрозивными изменениями и разрывами связок, приведшими к вывиху пястно-фаланговых суставов

Диссоциация ладьевидной и полулунной костей (белая стрелка) — распространенное явление, вызванное диффузным воспалением запястья. И диссоциация, и воспаление могут привести к сужению суставной щели лучезапястного сустава.

Обратите внимание на эрозию в дистальном отделе локтевой кости, окруженной отеком мягких тканей (синяя стрелка).

В данном случае ревматоидного артрита наблюдаются краевые эрозии почти во всех плюснефаланговых суставах (указаны стрелками).
При ревматоидном артрите чаще всего поражается 5^й плюснефаланговый сустав.
При таких выраженных эрозиях, как в данном случае, деформация может напоминать картину «карандаш в чашке» (белая стрелка), что часто наблюдается при псориатическом артрите.

Тем не менее, в первую очередь поражаются пястно-фаланговые суставы, а в меньшей степени межфаланговые суставы, что указывает на ревматоидный артрит.

Ревматоидные узелки
Ревматоидные узелки — это плотные образования, которые появляются под кожей у 20 % пациентов с ревматоидным артритом.
Эти узелки обычно возникают рядом с незащищенными суставами, подверженными травмам или давлению, например на суставах пальцев и локтях.
При этом варианте ревматоидного артрита часто не наблюдается патологий суставов.

Изображения
Мягкотканные образования (то есть ревматоидные узелки) в подкожной клетчатке на дорсолатеральной стороне локтевого олекранона (локтевого отростка локтевой кости)

Атлантоаксиальный подвывих

При ревматоидном артрите часто поражается шейный отдел позвоночника, что может проявляться в виде атлантоаксиальной нестабильности, субаксиального подвывиха или базилярной инвагинации с краниальным смещением.

Краниальное смещение возникает, когда зуб второго шейного позвонка выходит в большое затылочное отверстие.

Атлантоаксиальный подвывих — серьезное и потенциально опасное для жизни осложнение ревматоидного артрита. Он возникает, когда расстояние между зубом второго шейного позвонка и дугой атланта превышает 3 мм. Причиной является воспалительная слабость связочного аппарата.

Нестабильность этого сустава может привести к многочисленным неврологическим симптомам из-за сдавливания спинного мозга.

Изображения
При сгибании шейного отдела позвоночника происходит увеличение расстояния (14 мм) между зубом и задней поверхностью переднего кольца атланта (в норме ≤3 мм).

Базилярная инвагинация

Базилярная инвагинация, также называемая краниальной инвагинацией или базилярной импрессией, встречается у 5–10 % пациентов с шейным ревматоидным артритом.

При базилярной инвагинации зубовидный отросток пролабирует в большое затылочное отверстие, ограничивая пространство для спинного мозга.

Клиническая картина варьируется от хронических головных болей и ограничения подвижности шеи до острого неврологического ухудшения (сдавливания спинного мозга и ствола головного мозга, которое может привести к параличу или даже смерти при движении шеей в определенных положениях).

Изображения
Наблюдается смещение зубовидного отростка вверх, в затылочное отверстие.

Ключевые находки
Полиартрит у детей с различными проявлениями и рентгенологическими признаками.

Клиническая картина

• Заболевание начинается в возрасте до 16 лет.
• Обычно поражает крупные суставы.
• Изменения в суставах отличаются от таковых при ревматоидном артрите у взрослых, однако распределение может быть схожими.

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: эрозии как поздние проявления
Bone - Кость: остеопения, отек кости, периостальная реакция. нарушения роста: эпифизарная гиперплазия, преждевременное закрытие зон роста, контрактуры и анкилоз
Cartilage - Хрящ: разрушение и эрозия хряща как поздние проявления
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию
Extra findings - Внешние данные: скованность, увеит, тендинит, бурсит
Soft tissue - отек, деформация
Ювенильный ревматоидный артрит — это диагноз исключения, когда воспалительные изменения не соответствуют другим воспалительным заболеваниям.

Ювенильный ревматоидный артрит также называют ювенильным идиопатическим артритом.

Изображение
Типичный анкилоз костей запястья.
Периартикулярная остеопения

У данного пациента с ювенильным ревматоидным артритом наблюдаются множественные эрозии костей запястья и в основании пястных костей. Также отмечается диффузное сужение суставной щели.
Продолжим с МРТ этого пациента.

Два пациента с ювенильным ревматоидным артритом

A. Множественные эрозии костей запястья и пястно-фаланговых суставов. Деформация ладьевидной и полулунной костей.

B. Взрослый пациент с ювенильным артритом в анамнезе. Аномальная длина костей из-за преждевременного закрытия зон роста и чрезмерного разрастания эпифизов. Выраженная деформация суставов.

В обоих случаях наблюдается околосуставная остеопения.

Крупные эрозии плечевой кости, суставной впадины и акромиона у пациента с ювенильным идиопатическим артритом.

Эрозии и сужение суставной щели правого тазобедренного сустава у пациента с ювенильным идиопатическим артритом.

Ключевые находки
Возрастная артропатия с остеоартритическим распределением, с воспалительным и эрозивным компонентом.

Клиническая картина

• Воспалительная форма остеоартрита кисти
• Чаще всего поражает проксимальные и дистальные межфаланговые суставы, а также первый запястно-пястный сустав кисти (как и остеоартрит).
• Сочетание остеофитов (как при остеоартрите) и центральных эрозий приводят к характерному двояковогнутому строению суставной поверхности, которое называется деформация «крыло чайки» или "чайка". Деформация также может выглядеть как «карандаш в чашке».

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: сужение суставной щели
Bone - Кость: склероз, продуктивные костные изменения с образованием остеофитов, анкилоз
Cartilage - Хрящ: субхондральные центральные эрозии
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию. То же распределение, что и при остеоартрите, с преобладанием межфаланговых суставов (дистальных больше, чем проксимальных)
Extra findings - Внешние данные: встречается в основном у женщин в постменопаузе
Soft tissue - пролиферативный внутрисуставной синовит, напоминающий ревматоидный артрит, отек параартикулярных мягких тканей

A
Эрозивные изменения в проксимальных межфаланговых суставах 2-5 пальцев и дистальных межфаланговых суставах 3-5 пальцев.
Типичная деформация в виде «крыла чайки» в дистальном межфаланговом суставе 3 пальца (белая стрелка).
Анкилоз проксимального межфалангового сустава 4 пальца (желтая стрелка), возникающий на поздней стадии заболевания.

B
Сужение суставной щели с центральными эрозиями. Деформация в виде «крыла чайки» в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, дистальном межфаланговом суставе 2 пальца и запястно-пястном суставе 1 пальца.
Анкилоз дистального межфалангового сустава 3 пальца. Медиальная девиация проксимального межфалангового сустава 2 пальца.

Вид рук "ловца мячей" у пациента с эрозивным остеоартритом.

Определяется двустороннее обширное поражение межфаланговых суставов.
Обратите внимание на симметричное распределение, а также сохранность проксимальных межфаланговых суставов.

Типичный вид "крыла чайки" дистальных межфаланговых суставов, также известный как «эрозия чайки» или как пилообразный.

Классически наблюдается при эрозивном остеоартрите, но также встречается при псориатическом и ревматоидном артрите.

Ключевые находки
Быстрое разрушение одного сустава с обширными эрозиями и выпотом.

Клиническая картина
Септический артрит, также называемый инфекционным артритом, обычно представляет собой острый моноартрит.
Он возникает на фоне бактериемии, местного распространения инфекции или как осложнение после операции или инъекции.
Септический артрит приводит к быстрому разрушению сустава и требует немедленной аспирации или дренирования.

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: выпот в суставе, иногда с пузырьками газа. Утолщение синовиальной оболочки, эрозии.
Bone - Кость: ранняя стадия (через несколько дней): околосуставной остеопороз, за которым следуют эрозии и сужение суставной щели. Отек прилегающего костного мозга. Конечная стадия: анкилоз и склероз.
Cartilage - Хрящ: позднее разрушение хряща
Distribution - моноартрит. Чаще всего поражаются колени у взрослых и колени или бедра у детей (чаще всего у младенцев до 12 месяцев).
Extra findings - Внешние данные: лихорадка, бактерии в синовиальной жидкости.
Soft tissue - эритема, тепло и припухлость. МРТ показывает утолщение синовиальной оболочки. Видны выпячивание синовиальной оболочки и микроабсцессы.
Изображения
A. Кальциноз мягких тканей вращательной манжеты. Пациенту сделали субакромиальную инъекцию для облегчения симптомов.
Б. После инъекции кортикостероида произошла серьезная дегенерация хрящевой ткани в плечевом суставе и разрушение головки плечевой кости. Это стало следствием септического артрита — редкого осложнения после инъекции.

Септический артрит проксимального межфалангового сустава 3-го пальца.
Наблюдается обширный отек мягких тканей 3-го пальца.
Имеются выраженные эрозии сустава с небольшими костными фрагментами.

Инфекционный артрит как осложнение абсцесса пальца.
Результаты исследования:

• Отек мягких тканей
• Эрозии и сужение суставной щели дистального межфалангового сустава.
• Субхондральный склероз и образование остеофитов как вторичный остеоартрит.

На этой рентгенограмме таза пациент с туберкулезным артритом левого тазобедренного сустава.

Наблюдается незначительное сужение суставной щели с субхондральным склерозом левого тазобедренного сустава.
Эти рентгенологические признаки неспецифичны и, скорее всего, являются следствием остеоартрита.

• Продолжаем с МРТ...

Спондилоартрит (СпА) — это группа воспалительных заболеваний суставов и позвоночника с различными клиническими проявлениями.

У них есть несколько общих ключевых признаков, в том числе:

• воспаление суставов, особенно крестцово-подвздошных
• энтезит, особенно в поясничном отделе позвоночника
• связь с генетическим фактором HLA-B27
• отрицательный (серонегативный) ревматоидный фактор

Спондилоартрит можно разделить на осевой (аксиальный) и периферический типы.

Анкилозирующий спондилит — наиболее распространенный осевой тип и прототип спондилоартрита.

К наиболее распространенным периферическим типам относятся псориатический артрит, реактивный артрит и энтеропатический артрит (связанный с воспалительными заболеваниями кишечника).

Критерии классификации спондилоартрита, предложенные Международным обществом по оценке спондилоартрита (ASAS):

• Боль в спине, длящаяся ≥3 месяцев, и возраст начала заболевания ≤ 45 лет
• и сакроилеит по данным визуализации плюс ≥1 клинический признак
• или HLA-B27+ плюс 2 других клинических признака

Клинические признаки спондилоартрита перечислены в таблице.

Ключевые находки
Аксиальная артропатия с энтезитом (отек, "блестящие углы"), синдесмофитами и сакроилеитом.

Клиническая картина
Сильная боль в спине, утренняя скованность и ограничение подвижности (инвалидизация).
Заболевание проявляется в возрасте 30–40 лет, распространенность составляет около 1 %.

Анкилозирующий спондилит — это типичный серонегативный осевой спондилоартрит, поражающий в первую очередь позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, хотя могут вовлекаться и другие суставы, такие как плечевые, тазобедренные, реберные, пяточные и мелкие суставы кистей и стоп.

Рентгенологическая картина

• "Блестящие углы" тел позвонков
• «Бамбуковый позвоночник»
• Сакроилеит

Энтезит

Воспаление энтезиса [место прикрепления сухожилия/связки/капсулы/фасции к кости - прим. перев] — один из характерных признаков анкилозирующего спондилита.

Самый ранний признак анкилозирующего спондилита — отек энтезиса, который виден только на МРТ (белая стрелка).

На более поздней стадии проявляется на рентгеновских снимках или КТ "блестящими" углами.
В конце концов вдоль энтезиса образуются синдесмофиты (см. следующие изображения).
Изображения 
Три разных пациента с типичными признаками ранней стадии анкилозирующего спондилита:

1. Блестящие углы у переднего края позвонков в области энтезиса. Наблюдается квадратизация тел позвонков.
2. Еще один пациент с квадратизацией и "блестящими" углами тел позвонков на КТ.
3. У этого пациента наблюдается отек в области энтезиса тел позвонков, заметный на сагиттальном STIR-изображении.

Синдесмофиты
На этих снимках видны сидесмофиты в поясничном отделе позвоночника и окостенение околопозвоночных связок.

При срастании сидесмофитов позвоночник приобретает характерный вид «бамбука».

Также обратите внимание на окостенение межпозвонкового диска и анкилоз фасеточных суставов.

Синдесмофиты обычно имеют вертикальную ориентацию.
Сращение и слияние позвонков — довольно распространенное явление.
В результате позвоночник теряет гибкость и может легко сломаться даже при незначительной травме.

«Бамбуковый позвоночник»

«Бамбуковый позвоночник» при анкилозирующем спондилите.
Сращение поясничного отдела позвоночника синдесмофитами и окостенение паравертебральных связок.

Обратите внимание на кальцификацию связок (указано стрелкой).
Жесткий (ригидный) бамбуковый позвоночник подвержен переломам из-за чрезмерного разгибания даже при незначительной травме.
Всегда будьте насторожены к переломам в ригидном позвоночнике!

Бамбуковый позвоночник часто начинается с поясничного отдела и может подниматься до шейного.

Обратите внимание на квадратную форму тел позвонков (указано стрелкой).

«Симптом кинжала»

Рентгеноконтрастная центральная линия на фронтальных рентгенограммах позвоночника, обусловленная окостенением межостистых связок, известная как «симптом кинжала», является рентгенологическим признаком анкилозирующего спондилита.

Также обратите внимание на полное сращение крестцово-подвздошных сочленений.

Сакроилеит

Важным признаком СпА является сакроилеит.
Он начинается с воспаления, которое проявляется на МРТ в виде отека, с эрозиями или без них (видны и на МРТ и рентгеновских методах).
Позже вы увидите жировую метаплазию на МРТ или склероз вдоль крестцово-подвздошных сочленений на рентгенограммах.
В терминальной стадии наблюдается анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
Рентген
Двусторонний субхондральный склероз и эрозии крестцово-подвздошных сочленений, вызванные сакроилеитом.
МРТ
Т1ВИ после контрастного усиления у того же пациента показывает неровный контур крестцово-подвздошных сочленений, вызванный эрозиями.
Отмечается усиление сигнала в субхондральной кости и отек костного мозга.
Выпота в суставах нет.
Для диагностики сакроилеита не обязательно использовать внутривенное контрастирование.

Дифференциальная диагностика сакроилеита:

1. Остеоартрит: двусторонний субхондральный склероз без эрозий крестцово-подвздошных сочленений.
2. Osteitis condensans Ilii ("уплотняющий") остеит подвздошных костей: двусторонний склероз подвздошных костей треугольной формы, прилегающий к крестцово-подвздошным сочленениям.

На основании одних только рентгеновских снимков диагностировать сакроилеит может быть непросто.

Поздняя стадия сакроилеита с анкилозом крестцово-подвздошных суставов.

Симптом топорика представляет собой ограниченную эрозию латерально-дорсальной части головки плечевой кости, приводящую к деформации в форме топора.

Эта деформация типична для анкилозирующего спондилоартрита.

Симптом «топорика» в сравнении с асептическим некрозом

Симптом «топора» отличается от деформации, наблюдаемой при асептическом некрозе, при котором происходит прогрессирующее разрушение суставной поверхности головки плечевой кости.

«Плечо Милуоки» (Милуоки - город в США - прим.перев, синдром назван в честь места открытия)
Редкая форма артропатии плечевого сустава, которая может имитировать «плечо-топорик», — это синдром «плеча Милуоки».
Он характеризуется разрывом вращательной манжеты плеча, обширным выпотом в суставе и синовиальной сумке с отложением кристаллов гидроксиапатита, что приводит к быстрому разрушению плечевого сустава.

Изображение
Выраженное разрушение головки плечевой кости с ее краниальным смещением и эрозией акромиона указывают на полный разрыв вращательной манжеты плеча.
При синдроме «плеча Милуоки» симптомы часто проявляются гораздо слабее, чем можно предположить по результатам визуализации.
В данном случае не предпринималось попыток выявить наличие кристаллов гидроксиапатита кальция в синовиальной оболочке.

На основании клинических и рентгенологических данных был поставлен диагноз «синдром плеча Милуоки».

«Плечо Милуоки» (Милуоки - город в США - прим.перев, синдром назван в честь места открытия)
Редкая форма артропатии плечевого сустава, которая может имитировать «плечо-топорик», — это синдром «плеча Милуоки».
Он характеризуется разрывом вращательной манжеты плеча, обширным выпотом в суставе и синовиальной сумке с отложением кристаллов гидроксиапатита, что приводит к быстрому разрушению плечевого сустава.

Изображение
Выраженное разрушение головки плечевой кости с ее краниальным смещением и эрозией акромиона указывают на полный разрыв вращательной манжеты плеча.
При синдроме «плеча Милуоки» симптомы часто проявляются гораздо слабее, чем можно предположить по результатам визуализации.
В данном случае не предпринималось попыток выявить наличие кристаллов гидроксиапатита кальция в синовиальной оболочке.

На основании клинических и рентгенологических данных был поставлен диагноз «синдром плеча Милуоки».

Анкилоз тазобедренных суставов с сужением суставной щели у пациента с анкилозирующим спондилитом.

Также наблюдается анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ключевые находки
Эрозии и костная пролиферация преимущественно в дистальных отделах, чаще всего проявляющиеся в виде типичного патогномоничного паттерна, но иногда в виде подтипа, вызывающего затруднения при диагностике (см. дифференциальная диагностика).

Клиническая картина
Псориатический артрит — это периферический тип спондилоартрита, который проявляется в виде периферического артрита с сакроилеитом и спондилитом или без них.
Часто ему предшествует кожный псориаз, но у 20 % пациентов заболевание может протекать без кожных проявлений.
Часто наблюдается энтезопатия.
Чаще всего поражаются кисти рук, затем стопы. Реже поражаются позвоночник, крестцово-подвздошные суставы, колени, локти, лодыжки и плечи.

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: небольшие краевые костные эрозии, деформирующий артрит с акроостеолизом и деформацией по типу «карандаш в чашке», подвывих сустава, межфаланговый анкилоз, сакроилеит (часто асимметричный).
Bone - Кость: продуктивные изменения кости, периостит, фаланга Айвори [слоновая кость - прим.перев](дистальная фаланга 1-го пальца), спондилит (асимметричные паравертебральные оссификации).
Cartilage - Хрящ: сужение суставной щели
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию: асимметричное, преимущественно периферическое.
Extra findings - Внешние данные: поражения кожи, телескопические пальцы.
Soft tissue - энтезит, дактилит (сосискообразные пальцы), онихолизис (отслоение ногтя от кожи).
Дифференциальный диагноз
Ревматоидный артрит, эрозивный остеоартрит, реактивный артрит

Существует пять подтипов псориатического артрита.

Из-за разнообразия проявлений диагностика псориатического артрита иногда может быть затруднена.

Сосискообразные пальцы

Типичный вид дактилита «сосискообразные пальцы» с отеком мягких тканей и деформацией "карандаш в чашке" дистальных межфаланговых суставов 1–2 и 5 пальцев левой руки у пациента с псориатическим артритом.
Обратите внимание, что проксимальные межфаланговые суставы не поражены (в отличие от ревматоидного артрита).

Прогрессирующий псориатический артрит

1. На снимке слева видны краевые эрозии (черная стрелка) и едва заметное костеобразование (синяя стрелка) в межфаланговом суставе.
2. Со временем развивается типичная деформация «карандаш в чашке».

Распределение и костные разрастания делают диагноз «ревматоидный артрит» маловероятным.

Наличие краевых эрозий и отсутствие вовлечения дистальных межфаланговых суставов делают диагноз «эрозивный остеоартрит» маловероятным, хотя деформация «карандаш в чашке» может напоминать «крыло чайки» при эрозивном остеоартрите.

Деформация "карандаш в чашке"

А. Деформация «карандаш в чашке" 1го и 5го пальцев.
Б. Акроостеолиз с резорбцией концевых фаланг 2-4 и 5
пальцев. Имеются эрозии в плюснефаланговых суставах 2 и 3 пальцев.

Периостит при псориатическом артрите

Это пациент с псориатическим артритом.
Обратите внимание на слабовыраженный периостит дистальной фаланги пальца 1 справа (головка стрелки).
Слева имеются небольшие эрозии концевых фаланг 2 и 3 пальцев.

Клиническая картина
Реактивный артрит — это асептический артрит, возникающий вскоре после перенесенной инфекции в других органах, обычно мочеполовой или кишечной системе.
Он возникает из-за перекрестной реакции антигена на бактерии и синовиальную ткань.
Классически у пациентов наблюдаются конъюнктивит и уретрит, что приводит к так называемой триаде: не могу смотреть, не могу мочиться, не могу сгибать колено (can't see, can't pee and can't bend the knee).

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: на поздних стадиях заболевания наблюдаются нечетко выраженные эрозии, как при псориатическом артрите (обычно поражается пяточная кость)
Bone - Кость: разрастание костной ткани, а также околосуставной остеопороз и энтезопатия/энтезит
Cartilage - Хрящ: равномерное сужение суставной щели.
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию: асимметричное
Extra findings - Внешние данные: обычно возникает после перенесенной инфекции
Soft tissue - отек мягких тканей (в том числе сосискообразные пальцы)

Этот пациент перенес кампилобактериозный гастроэнтерит.
Через несколько недель у него появились клинические симптомы артрита.

Изображение
Справа видны эрозии основания проксимальной фаланги 3 пальца и головки проксимальной фаланги 5 пальца (указаны белыми стрелками).
Слева — эрозия основания проксимальной фаланги 3 пальца и литические изменения головки проксимальной фаланги 1 пальца (указаны желтыми стрелками).

На основании только неспецифических результатов визуализации сложно диагностировать реактивный артрит.
Вероятность его развития повышается при наличии предшествующей инфекции.

Ключевые находки
Крупные спондилофиты, расположенные на правой стороне нижних грудных позвонков, более чем на 4 смежных уровнях.

Клиническая картина
Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ) также известен как болезнь Форестье. Чаще всего протекает бессимптомно.
Характеризуется разрастанием костной ткани в местах прикрепления сухожилий и связок позвоночника и таза, в основном у пожилых людей.

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: эрозий нет
Bone - Кость: обызвествление или окостенение передней продольной связки, паравертбральной соединительной ткани и фиброзного кольца по крайней мере в области четырех смежных тел позвонков. Имеют «массивный/грубый» вид.
Обычно располагаются с правой стороны, так как пульсация аорты препятствует образованию спондилофитов.

• Энтезопатия таза (например, гребня подвздошной кости, седалищных бугров, больших вертелов)

Cartilage - Хрящ: как правило, высота межпозвоночного диска сохраняется, несмотря на выраженную дегенерацию
Distribution - Распределение: чаще всего поражается нижний отдел грудного отдела позвоночника. Обычно вовлечения синовиальной нижней части крестцово-подвздошного сустава не наблюдается, хотя может возникать оссификация связочной верхней части КПС (крестцово-подвздошного сустава).
Extra findings - Внешние данные: склонность к тяжелым переломам после незначительных травм.
Soft tissue - повышенная склонность к переломам
Ключевая мысль
В повседневной практике классический дифференциальный ряд - анкилозирующий спондилит, особенно на ранних стадиях обоих заболеваний.
Научитесь различать их (см. ниже).

ДИСГ не следует путать с «бамбуковым позвоночником», который является характерным признаком анкилозирующего спондилита.
Изображение

• Бамбуковый позвоночник: сращение поясничного отдела позвоночника с помощью тонких синдесмофитов и окостенение параспинальных связок.
• ДИСГ: массивное окостенение и кальцификация передней продольной связки и паравертебральной соединительной ткани более чем на 4 смежных уровнях. Как правило, высота межпозвонковых дисков сохраняется, дегенеративные изменения выражены слабо.

Другими причинами окостенения связок позвоночника являются тяжелый остеоартрит и, реже, интоксикация витамином А и флюороз.

Изображение другого пациента с синдромом ДИСГ.
Энтезопатия гребня подвздошной кости, седалищных бугров и больших вертелов.
Нижняя часть крестцово-подвздошного сустава в норме (в отличие от анкилозирующего спондилита).
Оссификация связок в верхней части крестцово-подвздошного сустава.

Изображение
Типичная оссификация и кальцификация передней и параспинальной связок и соединительной ткани более чем на 4 смежных уровнях.
Крупные оссификаты передней продольной связки.
Наблюдается нетипичное сужение фасеточных суставов.
Признаков остеохондроза нет.

Анкилоз, вызванный диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом и анкилозирующим спондилитом, может привести к ригидности позвоночного столба. В этом случае позвоночник подвержен переломам даже при незначительной травме. Чаще всего это переломы в результате переразгибания.
У этого пациента была незначительная травма, которая, однако, привела к нестабильному перелому с переразгибанием и неврологическим осложнениям.

Практический совет: у пациентов с ригидным позвоночником из-за болезни Бехтерева и анкилозирующего спондилита всегда следует иметь настороженность в отношении переломов.

Ключевые находки
Тофусы с околосуставными эрозиями в месте прикрепления капсулы сустава, обычно 1 плюснефалангового, у пациентов с такими факторами риска, как диабет и заболевания почек

Клиническая картина
Подагра — это воспалительная артропатия, вызванная отложением кристаллов уратов натрия в суставах и околосуставных мягких тканях и сухожилиях. Чаще всего поражается первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы (подагра). Классически диагноз ставится на основании клинических данных и подтверждается аспирацией сустава.

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: "штампованные“ эрозии > 5 мм, которые щадят (не поражают) часть сустава, при этом имеется нависающий край новообразованной кости.
Bone - Кость: минерализация костей в норме. Может возникнуть хондрокальциноз или остеонекроз.
Cartilage - Хрящ: суставной выпот (самый ранний признак), сохранение суставной щели
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию; существует склонность к периферическим суставам. Чаще всего асимметричное, хаотичное распределение.
Extra findings - Внешние данные: обычно у мужчин, гиперурикемия
Soft tissue - Мягкие ткани: Тофусы: патогномоничны, характерна эксцентричная узловатая припухлость мягких тканей вокруг суставов, обусловленная отложением кристаллов. Они могут быть гиперденсными из-за кристаллов и могут обызвествляться. Могут быть олекраноновый (локтевой) и препателлярный (надколенниковый) бурситы.

Поздняя стадия подагры

Характерные рентгенологические изменения при хронической подагре.
Как правило, это четко очерченные "пробитые" эксцентричные эрозии со склеротическими краями, с краевым и околосуставным распределением.
Такие эрозии имеют нависающие края и называются эрозии по типу «крысиных укусов».
Суставные щели сохраняются.

Периартикулярная гиперденсная припухлость мягких тканей, обусловленная тофусами в результате отложения кристаллов (патогномонично).
Они располагаются в околосуставных связочных структурах.

Типичное поражение 1-го плюснефалангового сустава с "пробойными" эрозиями.
Припухлость мягких тканей представляет собой тофус.

Вывих — нечасто встречающееся при подагре явление, но в данном случае он стал результатом эрозии и повреждения связок.

Плотность мягких тканей
Типичное уплотнение мягких тканей вокруг 1^го плюснефалангового сустава с обеих сторон.
Околосуставные эрозии на медиальной стороне дистального отдела плюсневой кости, имеющие склеротические края.

Наиболее выражены с правой стороны (указано стрелкой).
Дообследование на двухэнергетическом КТ...

Двухэнергетическая КТ того же пациента с подагрой, на которой видны отложения кристаллов уратов.

На этой 3D-реконструкции отложения кристаллов обозначены зеленым цветом. Их можно увидеть в окружении плюснефаланговых суставов и в месте прикрепления правого ахиллова сухожилия (указано стрелкой).
Зеленые пиксели на ногтевых фалангах 1-й и 5-й пальцев слева — это артефакты, вызванные кератином в утолщенных ногтях.

Двухэнергетическая КТ — это неинвазивный метод обнаружения кристаллов уратов, который позволяет обойтись без аспирации сустава.
При двухэнергетической КТ объект исследования сканируется одновременно на двух разных энергетических уровнях.
Поскольку кристаллы уратов по-разному поглощают излучение на этих энергетических уровнях, их можно легко идентифицировать с высокой точностью.

Еще один случай с типичными тофусами при подагре и околосуставными эрозиями на рентгеновском снимке.

Двухэнергетическая КТ позволяет обнаружить подагру в плюснефаланговых суставах 1-й и 2-й пальцев и межфаланговых суставах 3-й пальца.

Двухэнергетическая КТ полезна для диагностики, когда симптомы не столь типичны.
Кроме того, она позволяет оценить степень распространения заболевания.

В данном случае подозревалась опухоли кости.

Определенно есть некоторые признаки, которые могут подтвердить диагноз остеосаркомы или хондросаркомы.

Однако в итоге было доказано, что это подагра.
Продолжаем изучение снимков, полученных с помощью ДЭКТ...

После двухэнергетической КТ сомнений не осталось.

"Штампованные" эрозии
В данном случае определяются классические "штампованные" эрозии 3 пястно-фалангового сустава с нависающим краем (указано стрелкой).

Границы эрозий при подагре могут быть склерозированными из-за вялотекущего процесса, что придает им вид «выступающих» или «покусанных мышами» участков.

Кальцинированные тофусы

На снимках видны обширные тофусы вокруг коленного сустава у пациента с подагрой (головки стрелок).

Такие образования в области коленного сустава (в местах прикрепления сухожилия подколенной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, медиальной коллатеральной связки) встречаются очень часто.
Наблюдается незначительный выпот в суставе.
Сужение суставной щели, вероятно, вызвано вторичным остеоартритом.

Если сомневаетесь, вспомните про подагру (When in doubt, think gout)

Это сложный случай.
Определяются небольшие двусторонние эрозии проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон.
Головки стрелок показывают, что эрозии у этого пациента имеют преимущественно околосуставное (юкстаартикулярное) расположение, что подтвердило диагноз подагры.

Судя по распределению, можно было бы предположить ревматоидный артрит или псориатический артрит.
Однако в этих случаях эрозии располагались бы в более краевых отделах.
Кроме того, пястно-фаланговые суставы не поражены, что делает диагноз ревматоидного артрита менее вероятным.

Уплотнение мягких тканей

Этот случай тоже непростой.

Поражены несколько суставов, но типичного распределения нет.

Единственное, что объединяет эти суставы, — это уплотнение окружающих мягких тканей.
Это подагрические тофусы.

Ключевые находки
Мелкоточечный хондрокальциноз, локализованный в области треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC) или менискальной ткани коленного сустава.

Клиническая картина
Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (БОПК, CPPD - Calcium Pyrophosphate Deposition) — это воспалительное заболевание суставов, обусловленное отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, синовиальной оболочке и суставном хряще.

Некоторые термины, относящиеся к БОПК, могут вызывать путаницу:
Хондрокальциноз
Описательный термин, используемый при наличии мелкоточечных обызвествлений в хряще. Чаще всего применяется, когда причиной является БОПК. Однако хондрокальциноз не является исключительным признаком БОПК и может также наблюдаться при выраженном остеоартрите (остеоартрозе).
У большинства пациентов клинические проявления отсутствуют.
Пирофосфатная артропатия
Специфическая артропатия, обусловленная БОПК, которая напоминает остеоартрит (остеоартроз), но имеет необычную локализацию.
Характеризуется наличием хондрокальциноза и крупных субхондральных кист, которые могут симулировать остеолитическое образование.
Псевдоподагра
Острое воспаление сустава, вызванное БОПК. Названа «псевдоподагрой», поскольку клинически может напоминать подагру.

Рентгенологическая картина
Articular - Сустав: эрозий нет.
Bone - Кость: образование субкортикальной кисты.
Cartilage - Хрящ: сужение суставной щели
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию, симметрично.
Extra findings - Внешние данные: нет
Soft tissue - Мягкие ткани: хондрокальциноз, особенно вдоль хряща. Чаще всего поражаются треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC) и коленные суставы

Два пациента с типичной БОПК.
А. У данного пациента отмечается потеря хрящевой ткани во многих суставах и хондрокальциноз в следующих локализациях:

• первый запястно-пястный сустав (CMC1) (белая стрелка)
• пястно-фаланговые суставы (MCP) (головка стрелки)
• треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC) (звёздочка)

B. У пациента В наблюдалось острое воспаление сустава. Выявляется хондрокальциноз в лучезапястном суставе и треугольном фиброзно-хрящевом комплексе (TFCC) (чёрные стрелки), что является практически патогномоничным признаком БОПК. Также отмечается диссоциация ладьевидной и полулунной костей, которая может встречаться при БОПК, но также при ревматоидном артрите или посттравматических состояниях.

Эта внезапная атака (острый приступ) называется псевдоподагрой, поскольку она может имитировать воспаление и интенсивную боль, характерные для приступа подагры.

Хондрокальциноз при БОПК

Определяются нечеткие (слабовидимые) обызвествления хряща и мениска как с правой стороны (белая стрелка), так и с левой стороны (черные стрелки).

Они могут быть вызваны БОПК, но также могут наблюдаться и при других состояниях, например, при подагре или остеоартрите (остеоартрозе).

Также обратите внимание на сужение суставной щели и небольшое (слабо выраженное) образование остеофитов.
БОПК имеет множество признаков, сходных с остеоартритом (остеоартрозом).

Определяется хорошо отграниченное крупное (грубое) обызвествление, прилежащее к 4-му дистальному межфаланговому суставу. Данная картина не похожа на БОПК; более вероятна была бы склеродермия.

Однако аспирация (пункция сустава) выявила типичные кристаллические депозиты БОПК.

Как и при других артропатиях, возможны атипичные проявления БОПК, но, к счастью, они встречаются реже.

Ключевые находки
Кальцификация (обызвествление) мягких тканей и акроостеолиз.

Клиническая картина
Склеродермия (системный склероз) — это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся облитерацией микрососудов, склерозом кожи и внутренних органов.
Клиническим признаком (маркером) заболевания является появление натянутой, тугоподвижной, как бы припаянной к подлежащим тканям кожи.
Клинически явный артрит наблюдается у 65% пациентов и может быть одним из самых ранних проявлений склеродермии.

Существует ограниченная и мультисистемная (генерализованная) формы.
Синдром CREST — это частая разновидность ограниченной склеродермии (кальциноз кожи, феномен Рейно, дисмоторика пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии).
Системная форма может поражать практически любые системы органов, но может быть и локальной.

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: эрозии, деформация по типу «карандаш в чашке» (pencil-in-cup), резорбция первого запястно-пястного сустава с подвывихом в лучевом суставе.
Bone - Кость: акральный остеолиз (резорбция дистальных фаланг), периартикулярная остеопения.
Cartilage - Хрящ: сужение суставной щели
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию, симметричное.
Extra findings - Внешние данные: при склеродермии имеется множество других органных проявлений, например, со стороны легких и органов брюшной полости.
Soft tissue - Мягкие ткани: утолщение кожи, кожные кальцификаты (часто в местах механического воздействия), акральный некроз мягких тканей.

Кальцификация (обызвествление) мягких тканей

Обширные кальцификаты мягких тканей в дистальных фалангах у пациента со склеродермией.

Обратите внимание на обызвествления рядом с дистальным отделом локтевой кости (стрелка).
Признаки повреждения хряща отсутствуют.

Патогенез (механизм развития) кальциевых отложений изучен недостаточно.
Они возникают в тканях, подвергающихся хроническому стрессу (воздействию), например, в результате локальной травмы или повреждения, связанного с лежащим в основе воспалительным процессом.
Обычно кальцификаты более обильны на доминантной (ведущей) руке.
Когда такие рентгенологические находки присутствуют, диагноз, как правило, не вызывает затруднений.

Негрубые, но крупные кальцификаты мягких тканей в самой дистальной части пальца у пациента со склеродермией.
Акроостеолиз и другие признаки отсутствуют.

Акроостеолиз при склеродермии

Выраженный акроостеолиз концевых фаланг 1–3-го пальцев у пациента со склеродермией (стрелки). Обратите внимание на лизис дистальных отделов мягких тканей.

Акроостеолиз — рентгенологический признак, обозначающий деструкцию дистальных фаланг; встречается у 6–65% пациентов со склеродермией.
Сосудистые изменения и снижение плотности капилляров ухудшают оксигенацию тканей, а возникающая вследствие этого гипоксия может способствовать активации остеокластов.

Существует широкий круг заболеваний, способных вызывать акроостеолиз, включая псориатический артрит, инфекции, болезнь Рейно и термическую травму.

А. Подкожные и периартикулярные кальцификаты в стопе у пациента со склеродермией.
Также имеется вальгусная деформация первого пальца (hallux valgus), которая не обусловлена склеродермией.

Б. Подкожные кальцификаты в области локтя у пациента со склеродермией.
Эти подкожные кальцификаты часто формируются в точках давления (местах наибольшего механического воздействия).

Ключевые находки
Нарушение нормального положения суставов (неправильное сочленение) без эрозий. Аваскулярный некроз.

Клиническая картина
СКВ — это генерализованное аутоиммунное заболевание соединительной ткани. По сути, может поражаться любая система органов, что проявляется системными симптомами (слабость, недомогание, лихорадка), мукокутанными (типичная «бабочковидная» сыпь на лице), почечными и неврологическими проявлениями.

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: эрозии отсутствуют.
Bone - Кость: периартикулярный остеопороз.
Cartilage - Хрящ: суставные щели не изменены
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию, симметричное.
Extra findings - Внешние данные: аваскулярный некроз
Soft tissue - Мягкие ткани: вправимые деформации, такие как деформация по типу «лебединой шеи» и «бутоньерки». Отек мягких тканей. Могут наблюдаться кальцификаты в подкожных и глубоких мягких тканях, чаще всего вокруг мелких суставов.

Z-образная деформация пальцев (Z-thumbs) и пальцы по типу «лебединой шеи» (swan neck fingers) у пациента с СКВ.

Считается, что данные деформации являются следствием вялотекущего воспаления синовиальной оболочки и суставной капсулы, что приводит к слабости (разболтанности) связочного аппарата и мышечным контрактурам.

Деформация по типу «лебединой шеи»

Ещё один пример с выраженными деформациями суставов без эрозий и признаков повреждения хряща у пациента с СКВ.

Ещё один пациент с деформацией по типу «лебединой шеи».

Обычно на ранней стадии заболевания эта деформация обратима.

Аваскулярный некроз

Аваскулярный некроз — частое осложнение при СКВ, встречающееся у 15% пациентов.

Наиболее часто поражаются головка бедренной кости и большеберцовое плато (мыщелки большеберцовой кости), но могут быть затронуты и другие локализации.

У пациентов с СКВ, предъявляющих жалобы на костную боль, следует заподозрить аваскулярный некроз.
Аваскулярный некроз при СКВ может развиваться даже при отсутствии приёма стероидов.

Изображения (рентгенологическая картина)
Повышение плотности (уплотнение) в дистальном отделе бедренной кости по типу «гирлянды», что соответствует аваскулярному некрозу у пациента с СКВ.

А. Подвывих в первом пястно-фаланговом суставе без эрозий у пациента с СКВ. Это не является типичным признаком СКВ и может наблюдаться при других формах артрита, например, при остеоартрите (остеоартрозе).

Б. Поражение плечевого сустава при СКВ. Коллапс (западение, разрушение) головки плечевой кости с наличием мелких свободных костных фрагментов вследствие аваскулярного некроза. И стероидная терапия, и сама СКВ ассоциированы с повышенным риском развития аваскулярного некроза.

Ключевые находки
Кружевоподобные (сетчатые) гранулематозные поражения в костях.

Клиническая картина
Саркоидоз — это мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием воспалительных неказеозных (не творожистых) гранулём.
Мышечно-скелетные проявления саркоидоза встречаются примерно у 20% пациентов и включают поражение суставов, костные изменения и поражение мышц.
Первичное вовлечение скелета без поражения других органов встречается крайне редко. Как правило, артрит наблюдается на ранних стадиях саркоидоза; хронический саркоидный артрит встречается редко.
Наиболее частым мышечно-скелетным проявлением саркоидоза является острый артрит, возникающий в рамках синдрома Лёфгрена, который характеризуется сочетанием узловатой эритемы, двусторонней корневой лимфаденопатией, полиартритом и конституциональными симптомами (лихорадка, слабость и т.д.).

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: эрозии.
Bone - Кость: саркоидозные костные поражения могут быть инфильтративно-деструктивными («изъеденными молью»), литическими или склеротическими. Эти поражения имеют весьма характерный вид.
Cartilage - Хрящ: сужение суставной щели нетипично.
Distribution - Распределение: как правило, наблюдается множественное поражение суставов с симметричным распределением (см. иллюстрацию)
Extra findings - Внешние данные: существует широкий спектр проявлений, а следовательно, и множество клинических и рентгенологических признаков.
Soft tissue - Мягкие ткани: дактилит (воспаление пальцев), миопатия.

Кружевоподобные (сетчатые) гранулёмы

Множественные костные поражения у пациента с саркоидозом.
Остеолитические очаги имеют довольно типичный вид и описываются как кружевоподобные или трабекулярные.

Увидев это однажды, вы будете узнавать данное изменение и в других случаях.

На изображении представлен остеолитический очаг в дистальном отделе лучевой кости (синяя стрелка) с трабекулярной и кортикальной костной деструкцией у пациента с саркоидозом.

Отмечается деструкция костной ткани с обеих сторон межфалангового сустава первого пальца с выходом гранулематозной ткани за пределы кости (чёрная стрелка).

Ключевые находки
Амилоидоз — это системное заболевание, при котором в норме растворимые белки (амилоид) откладываются в виде нерастворимого белкового материала во внеклеточном пространстве.
Амилоид часто откладывается в сердце, почках, желудочно-кишечном тракте и нервной системе.
Вторичная форма амилоидоза ассоциирована с такими заболеваниями и состояниями, как множественная миелома, гемодиализ, ревматоидный артрит (РА) и хроническая инфекция.
Мышечно-скелетные проявления чаще всего представляют собой отложения в периартикулярных сухожилиях и капсуле.
Амилоидная артропатия встречается крайне редко, и лишь у 5–13% пациентов имеется поражение костей или суставов.

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: эрозии на поздней стадии заболевания.
Bone - Кость: субхондральные кисты.
Cartilage - Хрящ: расширение суставной щели на ранних стадиях вследствие внутрисуставного отложения амилоида.
Distribution - Распределение: симметричное, в плечевых суставах и запястьях.
Extra findings - Внешние данные: нет
Soft tissue - Мягкие ткани: мутная синовиальная жидкость и крупные мягкотканные узелки.
Амилоидоз очень трудно диагностировать только с помощью обычных рентгеновских методов; МРТ более информативна для постановки диагноза.

Клиническая картина
Нейропатическая артропатия, также известная как артропатия Шарко, представляет собой прогрессирующее деструктивное поражение суставов у пациентов с периферической нейропатией, сопровождающейся утратой болевой чувствительности и проприоцепции в стопе, голеностопном суставе или кистях.
У пациентов могут возникать переломы и вывихи костей и суставов при минимальной известной травме или даже при её отсутствии.
Наиболее частой причиной является сахарный диабет, который обычно поражает предплюсневые (тарзальные) и предплюсне-плюсневые суставы. У таких пациентов часто наблюдается обызвествление сосудистой стенки. Другие причины — спинная сухотка (третичный сифилис), сирингомиелия, лепра и БОПК (болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция).

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: эрозии отсутствуют.
Bone - Кость: ранняя фаза характеризуется воспалением и остеопенией. В дальнейшем наступает деструкция сустава с образованием свободных внутрисуставных тел, фрагментацией и недостаточностными (авитальными) переломами. Когда артропатия Шарко лечится и становится менее активной, костная ткань срастается с формированием остеофитов и костных разрастаний.
Cartilage - Хрящ: сужение суставной щели и анкилоз.
Distribution - Распределение: часто асимметричное.
Extra findings - Внешние данные: нейропатия и васкулопатия.
Soft tissue - Мягкие ткани: отёк мягких тканей. Выраженное нарушение соосности (позиционирования) суставов, приводящее к деформации по типу «качалки» (rocker-bottom deformity).

На этих рентгенограммах изображены два разных пациента с сахарным диабетом и нейропатической артропатией.

А. Деструкция предплюсне-плюсневых суставов с периартикулярными участками просветления (зонами разрежения костной ткани).

Б. Типичные рентгенологические изменения в стопе пациента с диабетом. Определяется латеральный (наружный) подвывих предплюсне-плюсневых суставов (вывих Лисфранка).

Сами по себе изменения в костях и суставах могут имитировать тяжёлый остеоартрит (остеоартроз), выраженное воспаление или септический артрит.

Ключевым моментом в данном случае является анамнез диабетической нейропатии.

Деформация по типу «качалки»

На рентгенограмме стопы с нагрузкой в боковой проекции вывих в предплюсне-плюсневых суставах виден ещё лучше.
Для более подробного объяснения проблем со стопой, связанных с диабетом, обратитесь к разделу «МРТ-исследование диабетической стопы».

Синдром диабетической кисти
Синдром диабетической кисти — это невозможность использовать кисть вследствие контрактур и тугоподвижности (скованности).
Он может поражать проксимальные и дистальные межфаланговые, а также пястно-фаланговые суставы и часто протекает безболезненно.
Считается, что длительная гипергликемия приводит к накоплению конечных продуктов усиленного гликирования.
Эти продукты способны разрушать коллаген и откладывать аномальные его количества в соединительной ткани вокруг суставов, что приводит к уплотнению и тугоподвижности суставов и кожи.

Изображения (рентгенологическая картина)
Деструкция первого запястно-пястного сустава и всех дистальных межфаланговых суставов.
Эрозии и деструкция костной ткани, прилежащие к первому межфаланговому суставу, дистальным межфаланговым суставам 2–5 пальцев и проксимальным межфаланговым суставам 4–5 пальцев.
Отмечается подвывих в проксимальных межфаланговых суставах 4–5 пальцев и дистальных межфаланговых суставах 2–5 пальцев.
Обратите внимание на обширные сосудистые кальцификаты у пациента с сахарным диабетом 2-го типа.

Кисть данного пациента с нейропатией демонстрирует состояние после удаления кости-трапеции (стрелка).

Отмечается деструкция всех дистальных межфаланговых суставов и эрозии поверхностей, прилежащих к проксимальным межфаланговым и пястно-фаланговым суставам.

Отмечаются эрозии и деструкция костной ткани поверхностей, прилежащих к первому межфаланговому суставу, дистальным межфаланговым, проксимальным межфаланговым и пястно-фаланговым суставам.

Выявляется подвывих и вывих дистальных межфаланговых суставов 2, 4 и 5 пальцев, а также проксимальных межфаланговых суставов 2–4 пальцев.

Ключевые находки
Многочисленные изменения, напоминающие остеоартрит (остеоартроз), но с необычной характером распределения или паттерном.

Клиническая картина
Гемофилия — это наследственное нарушение свертываемости крови, которое наследуется преимущественно по Х-сцепленному рецессивному типу и поэтому встречается почти исключительно у мужчин.
Примерно у 50% пациентов с гемофилией развивается гемофилическая артропатия.
Она возникает вследствие повторных гемартрозов (кровоизлияний в сустав), которые приводят к синовиальной гиперплазии, хроническому воспалению, фиброзу и гемосидерозу (отложению гемосидерина).
Чаще всего поражается один или несколько суставов (моно- или олигоартикулярный тип).
Ранняя профилактика факторами свертывания значительно снижает частоту осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: эрозии и в конечном итоге деструкция сустава.
Bone - Кость: образование субхондральных костных кист, остеопороз (преимущественно периартикулярный, обусловленный гиперемией), анкилоз на поздней стадии.
Cartilage - Хрящ: сужение суставной щели и деструкция на поздней стадии заболевания.
Distribution - Распределение: гемартроз поражает крупные суставы и часто имеет моно- или олигоартикулярный характер (см. иллюстрацию).
Extra findings - Внешние данные: нарушения роста.
Soft tissue - Мягкие ткани: отек мягких тканей вследствие припухлости сустава или внесуставного кровоизлияния.
Ключевая мысль: когда вы видите изменения, похожие на остеоартрит, но с необычной картиной или локализацией, подумайте о гемофилической артропатии.

У данного пациента в анамнезе гемофилия и повторные гемартрозы.

Изображения (рентгенологическая картина)
Растяжение (дистензия) надколенникового кармана правого коленного сустава вследствие гемартроза (чёрная стрелка).
Отмечается сужение медиального отдела суставной щели, обусловленное деструкцией хряща и вторичным остеоартритом (остеоартрозом) (белая стрелка).
Формирование субхондральной костной кисты под межмыщелковым возвышением.
Эрозии отсутствуют.

Классификация Arnold-Hilgartner — это система рентгенологической оценки (градации) гемофилической артропатии коленного сустава по данным обзорной рентгенографии.

Данный пациент имеет в анамнезе повторные гемартрозы, вызванные сосудистой мальформацией (не видимой на обзорной рентгенограмме).

Изображения
На снимке правого коленного сустава определяется сужение суставной щели, формирование субхондральных кист с эрозиями медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости.
Левый коленный сустав (в норме) для сравнения.

У данного пациента длительный анамнез повторных гемартрозов вследствие гемофилии.

Изображения
Несколько расширенная межмыщелковая вырезка (ямка) слева, которая также может наблюдаться при ювенильном ревматоидном артрите и туберкулёзной артропатии.

Луковицеобразные (утолщённые) мыщелки бедренной кости с уплощёнными суставными поверхностями.

Соответствующая костная деформация слева также может наблюдаться при туберкулёзной артропатии.

Это гемофилическая артропатия, стадия V по классификации Arnold-Hilgartner, с выраженным сужением суставной щели, образованием субхондральных кист и эрозивной деструкцией.

Данная рентгенограмма пациента с гемофилией и рецидивирующими гемартрозами плечевого сустава.

Выявляются признаки вторичного остеоартрита (остеоартроза) с субхондральным склерозом и образованием остеофитов с обеих сторон плечевого сустава.
В целом гемофилическая артропатия имеет сходство с остеоартритом (остеоартрозом).
Однако наличие эрозий, обширное образование субхондральных костных кист и указание в анамнезе на повторные гемартрозы являются отличительными признаками в пользу гемофилической артропатии.

Данная рентгенограмма пациента с гемофилией.

Выявляются следующие изменения:

• выраженное симметричное сужение суставной щели,
• образование субхондральных костных кист,
• эрозивные изменения.

Терминальная стадия гемофилической артропатии

Выявляются следующие изменения:

• симметричное сужение суставной щели,
• выпот в полости сустава,
• образование субхондральных костных кист,
• вторичный остеоартрит (остеоартроз) с остеофитами.

Хотя сами по себе эти изменения не являются строго специфичными, можно заметить сходство между всеми приведёнными выше случаями.

Ключевые находки
Мультифокальные участки стерильного воспаления костной ткани.

Клиническая картина
Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO) — это редкое аутовоспалительное заболевание костей у детей и молодых взрослых, которое характеризуется небактериальным остеомиелитом.
У пациентов возникают эпизодические мультифокальные боли в костях, вторичные по отношению к стерильному воспалению костной ткани. Заболевание имеет рецидивирующее и ремиттирующее течение (чередование обострений и ремиссий). Причина ХРМО не ясна. Диагноз устанавливается методом исключения, при этом основные причины, которые необходимо исключить — это новообразования и инфекции.
Иногда заболевание диагностируется одновременно с воспалительным заболеванием кишечника или псориазом, и, по-видимому, имеется генетический компонент.
ХРМО сопоставим с SAPHO-синдромом у взрослых.

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: патологические изменения отсутствуют.
Bone - Кость: на первых этапах — литические очаги и отек костной ткани, позднее — прогрессирующие склеротические изменения в метафизах. Также периостит.
Cartilage - Хрящ: патологические изменения отсутствуют.
Distribution - Распределение: см. иллюстрацию, часто симметричное и мультифокальное. Типично вовлечение медиальных отделов ключиц, большеберцовой кости. Другие частые локализации — ребра, нижняя челюсть, таз и тела позвонков.
Extra findings - Внешние данные: возникает у детей и подростков со средним возрастом дебюта 7–14 лет, соотношение девочек к мальчикам примерно 2:1.
Soft tissue - Мягкие ткани: отек мягких тканей вокруг очага ХРМО.

Кортикальное утолщение, склероз и утолщение кости диафиза и метафиза правой ключицы, а также метафиза левой ключицы.

ОФЭКТ-КТ и сцинтиграфия костей того же пациента.

Патологическое накопление радиофармпрепарата в соответствующих зонах, что отражает повышенный костный метаболизм.

Рентгенограмма пациента с CRMO, предъявляющего жалобы на боль слева.

Определяется субкортикальный остеолиз латерально в проксимальном отделе бедренной кости (стрелка).

На МРТ (аксиальные и корональные Т1 TSE FS с контрастированием) видна зона накопления контраста в кости и мягких тканях.

Данное изменение было обусловлено неинфекционным остеомиелитом с распространением за пределы кости.

Также виден небольшой очаг ХРМО в дорсальном (заднем) отделе большого вертела справа.

Множественные очаги ХРМО

У данного пациента очаги поражения располагаются в головке плечевой кости и проксимальном диафизе, а также в клювовидном отростке справа и в дистальных отделах большеберцовых костей с обеих сторон.

Клиническая картина
Синдром SAPHO (Синовит, Акне, Пустулез, Гиперостоз и Остеит) — это редкое воспалительное заболевание костей, суставов и кожи.
Патогенез синдрома SAPHO изучен недостаточно.
Иногда его описывают как аутовоспалительное заболевание.
Педиатрическим аналогом (соответствием) этого заболевания является ХРМО.

Рентгенологическая картина
Articular - Суставы: эрозии суставов и эрозии углов тел позвонков.
Bone - Кость:

• Остеит (воспаление кости), проявляющийся склерозом костномозговой полости и отеком костного мозга.
• Гиперостоз (избыточный рост кости), проявляющийся кортикальным утолщением, образованием остеофитов, паравертебральной оссификацией и анкилозом.
• Остеолиз также является частой находкой и может приводить к коллапсу (сдавлению) тела позвонка.

Cartilage - Хрящ: сужение суставной щели.
Distribution - Распределение: асимметричное, наиболее частая локализация — передняя грудная стенка (см. иллюстрацию).
Extra findings - Внешние данные: обычно встречается в возрасте от 30 до 50 лет, с преобладанием женщин.
Soft tissue - Мягкие ткани: акне и пустулез ладоней и подошв, хотя кожные и костно-суставные проявления не обязательно сосуществуют (могут возникать независимо друг от друга).

Ключевая мысль: степень воспаления определяет тип костных аномалий. Остеолиз возникает при выраженном (обширном) воспалении. Повышение костной активности и склероз возникают при менее выраженном воспалении.

Пациент с синдромом SAPHO, у которого отмечаются:

• остеит тела и рукоятки грудины, а также склеротические изменения грудных позвонков, некоторые эрозии замыкательных пластинок и формирование паравертебральных синдесмофитов (слева, сагиттальная КТ),
• повышенный костный метаболизм (в центре, сцинтиграфия костей),
• склероз в рукоятке грудины (справа, аксиальная КТ).

Гиперостоз при SAPHO

У данного пациента имеется обширный гиперостоз медиальных отделов ключиц с обеих сторон.

КТ того же пациента.
Отмечается обширный гиперостоз медиальных отделов ключиц и грудины.
Анкилоз грудино-ключичных суставов, а также первого и второго грудино-рёберных суставов.

В этой таблице ключевые данные (основные рентгенологические признаки) различных заболеваний суставов обобщены в соответствии с мнемоническим правилом ABCDE-S.

Нажмите на изображение, чтобы увеличить.