Более 300 подробных разборов по КТ и МРТ ждут тебя! Начни с нуля!
Острый аортальный синдром
Расслоение аорты, интрамуральная гематома, пенетрирующая атеросклеротическая язва
Расслоение аорты, интрамуральная гематома, пенетрирующая атеросклеротическая язва
перевод статьи из Radiology Assistant
Тип: Перевод статьи с образовательного сайта
Авторы: Ferco Berger, Robin Smithuis, Otto van DeldenFrom the Radiology Department of the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands
Ссылка: https://radiologyassistant.nl/cardiovascular/thoracic-aorta/acute-aortic-syndrome
Перевод: Наместников Даниил
Среднее время прочтения: 20 мин.
Авторы: Ferco Berger, Robin Smithuis, Otto van DeldenFrom the Radiology Department of the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands
Ссылка: https://radiologyassistant.nl/cardiovascular/thoracic-aorta/acute-aortic-syndrome
Перевод: Наместников Даниил
Среднее время прочтения: 20 мин.
Термин острый аортальный синдром (ОАС) используется для описания трех тесно связанных неотложных состояний грудного отдела аорты: классическое расслоение аорты (диссекция), интрамуральная гематома (ИМГ) и пенетрирующая атеросклеротическая язва (ПАЯ).
Клинически эти состояния неразличимы.
КТ является наиболее точным методом визуализации для первичной диагностики, дифференциации и стадирования этих состояний.
В данном обзоре будут рассмотрены их семиотика и важные диагностические ловушки.
Клинически эти состояния неразличимы.
КТ является наиболее точным методом визуализации для первичной диагностики, дифференциации и стадирования этих состояний.
В данном обзоре будут рассмотрены их семиотика и важные диагностические ловушки.
Протокол сканирования
- Нативное исследование грудного отдела аорты
- Внутривенное контрастирование всей аорты, включая ветви дуги и подвздошные артерии:
- Артериальная фаза: отсрочка 20 секунд после срабатывания болюс трекинга
- Венозная фаза: отсрочка 60 секунд после срабатывания болюс трекинга
Выбор протокола исследования зависит от типа имеющегося томографа.
Наш протокол визуализации разработан для 4-срезового спирального компьютерного томографа.
Для обследования пациентов с подозрением на острый аортальный синдром мы используем коллимацию 4x2,5мм с построением аксиальных реконструкций толщиной 5 мм, а также мультипланарных реконструкций (MPR) в коронарной, сагиттальной и косой плоскостях.
На первом этапе выполняется нативное сканирование грудного отдела аорты для выявления интрамуральной гематомы (ИМГ).
Затем проводится внутривенное болюсное контрастирование аорты в артериальную фазу с использованием триггера и в венозную фазу (100 мл Визипака, скорость введения 3 мл/сек).
Разница в контрастировании между артериальной и венозной фазами может помочь в дифференциации истинного и ложного просветов.
В зону сканирования включаются подвздошные артерии для оценки возможности эндоваскулярного лечения.
Визуализируются ветви дуги аорты для оценки распространенности расслоения и прогнозирования возможных неврологических осложнений.
Наш протокол визуализации разработан для 4-срезового спирального компьютерного томографа.
Для обследования пациентов с подозрением на острый аортальный синдром мы используем коллимацию 4x2,5мм с построением аксиальных реконструкций толщиной 5 мм, а также мультипланарных реконструкций (MPR) в коронарной, сагиттальной и косой плоскостях.
На первом этапе выполняется нативное сканирование грудного отдела аорты для выявления интрамуральной гематомы (ИМГ).
Затем проводится внутривенное болюсное контрастирование аорты в артериальную фазу с использованием триггера и в венозную фазу (100 мл Визипака, скорость введения 3 мл/сек).
Разница в контрастировании между артериальной и венозной фазами может помочь в дифференциации истинного и ложного просветов.
В зону сканирования включаются подвздошные артерии для оценки возможности эндоваскулярного лечения.
Визуализируются ветви дуги аорты для оценки распространенности расслоения и прогнозирования возможных неврологических осложнений.
Расслоение типа А с распространением на плечеголовные артерии.
СЛЕВА: не визуализируется при инъекции в левую руку.
СПРАВА: тот же пациент, инъекция в правую руку.
СЛЕВА: не визуализируется при инъекции в левую руку.
СПРАВА: тот же пациент, инъекция в правую руку.
Существенного снижения количества артефактов и, следовательно, уменьшения диагностических ошибок можно достичь следующим образом:
Рентгенолаборант должен быть готов запустить сканирование вручную, ориентируясь на визуальное наполнение сосудов контрастом.
- Введение контраста в правую руку: контраст не проходит спереди от ветвей дуги аорты, что не ухудшает видимость лоскутов интимы (рисунок)
- Использование болюса физиологического раствора: позволяет удерживать контраст только в просвете исследуемых сосудов.
- ЭКГ-синхронизация: проведение исследования с синхронизацией по ЭКГ уменьшает количество двигательных артефактов, которые могут имитировать лоскут интимы.
Рентгенолаборант должен быть готов запустить сканирование вручную, ориентируясь на визуальное наполнение сосудов контрастом.
Классификация острого аортального синдрома
Типичное расслоение аорты, интрамуральная гематома и пенетрирующая язва аорты.
Классическое расслоение аорты (РА), интрамуральная гематома (ИМГ) и пенетрирующая атеросклеротическая язва (ПАЯ) представляют собой отдельные, но тесно связанные патологические состояния.
Это сходство отражается в идентичности подходов к их лечению.
Основная задача радиолога заключается не только в том, чтобы определить, какая именно патология является причиной состояния пациента, но, что еще важнее, в дифференциации типа расслоения А и В!
Это сходство отражается в идентичности подходов к их лечению.
Основная задача радиолога заключается не только в том, чтобы определить, какая именно патология является причиной состояния пациента, но, что еще важнее, в дифференциации типа расслоения А и В!
Классификация по Stanford
Острый аортальный синдром (ОАС) классифицируется согласно системе Stanford.
Острый аортальный синдром (ОАС) классифицируется согласно системе Stanford.
- Поражения типа А по Stanford вовлекают восходящую аорту и дугу аорты, при этом нисходящая аорта может быть как поражена, так и интактна.
- Поражения типа В по Stanford вовлекают грудной отдел аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.
- тип I = вовлечены восходящая аорта, дуга и нисходящая аорта
- тип II = только восходящая аорта
- тип III = только нисходящая аорта
- Stanford тип А лечится хирургически или с применением эндоваскулярных методов.
- Stanford тип В лечится консервативно.
Диссекция аорты
Диссекция аорты
Классическая диссекция аорты является наиболее частой нозологической формой острого аортального синдрома (70%).
Эпидемиология:
Эпидемиология:
- Заболеваемость: 1–10 на 100 000 населения
- Преимущественно у мужчин
- Встречается редко
- Артериальная гипертензия > 70%
- При диссекции типа А летальность составляет 1–2% в час от момента появления симптомов; без лечения общая летальность достигает 90%, при лечении — 40%.
- При диссекции типа B годовая выживаемость при консервативном лечении достигает 85% (5-летняя выживаемость > 70%)
СЛЕВА: Расслоение типа А с четко видимым лоскутом интимы в дуге аорты.
СПРАВА: Расслоение типа B. Место входа дистальнее левой подключичной артерии.
СПРАВА: Расслоение типа B. Место входа дистальнее левой подключичной артерии.
Тактика лечения зависит от следующих факторов:
- Тип А или Тип В по Stanford
- Локализация входного и выходного отверстий (entry и re-entry)
- Вовлечение ветвей аорты, отходящих от истинного и/или ложного просветов
- Риск ишемии органов (органная недостаточность является причиной 1/3 летальных исходов)
- Наличие осложнений (разрыв аорты, нарушение коронарного кровообращения, аортальная недостаточность, неврологический дефицит)
- Диаметр истинного и ложного просвета
- Выраженность извитости подвздошных артерий
Расслоение типа B. Зеленая стрелка указывает на место входа. Ложный просвет обозначен желтыми стрелками и визуализируется спирально закрученным вокруг истинного просвета.
Лучевые признаки
При диссекции аорты лоскут интимы визуализируется примерно в 70% случаев.
При наличии двух просветов они обычно спирально закручиваются друг вокруг друга (см. рисунок).
Слева представлены последовательные изображения расслоения аорты типа B.
Истинный просвет окружён кальцинатами.
Истинный просвет меньше, так как ложный просвет клиновидно охватывает истинный под действием постоянного систолического давления (так называемый симптом «клюва»).
Тромботические массы практически всегда располагаются в ложном просвете, который контрастируется позднее, чем истинный.
Истинный просвет:
При диссекции аорты лоскут интимы визуализируется примерно в 70% случаев.
При наличии двух просветов они обычно спирально закручиваются друг вокруг друга (см. рисунок).
Слева представлены последовательные изображения расслоения аорты типа B.
Истинный просвет окружён кальцинатами.
Истинный просвет меньше, так как ложный просвет клиновидно охватывает истинный под действием постоянного систолического давления (так называемый симптом «клюва»).
Тромботические массы практически всегда располагаются в ложном просвете, который контрастируется позднее, чем истинный.
Истинный просвет:
- окружён кальцинатами (если они присутствуют);
- меньше ложного просвета;
- чаще всего из него отходят: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, правая почечная артерия;
- может сохранять кровоток или быть окклюзирован тромбом (при хроническом процессе);
- контрастируется позднее;
- клиновидно охватывает истинный просвет (симптом «клюва»);
- имеются остатки коллагеновых волокон медии — так называемые «паутинки» (cobwebs);
- больше истинного просвета;
- более округлая конфигурация (вследствие постоянного систолического давления);
- чаще располагается по наружной кривизне дуги аорты;
- из него чаще отходит левая почечная артерия;
- окружает истинный просвет при расслоении типа A;
Диссекция аорты, тип В.
Слева представлено расслоение аорты с большим ложным просветом.
Сдавленный истинный просвет определяется по внутренней стороне и имеет более высокую плотность по сравнению с ложным просветом.
В ложном просвете определяются тромботические массы.
Истинный просвет обычно меньше, поскольку ложный просвет клиновидно охватывает его под воздействием постоянного систолического давления.
Ложный просвет, как правило, прилежит к наружной кривизне дуги аорты, что и наблюдается в данном случае.
Сдавленный истинный просвет определяется по внутренней стороне и имеет более высокую плотность по сравнению с ложным просветом.
В ложном просвете определяются тромботические массы.
Истинный просвет обычно меньше, поскольку ложный просвет клиновидно охватывает его под воздействием постоянного систолического давления.
Ложный просвет, как правило, прилежит к наружной кривизне дуги аорты, что и наблюдается в данном случае.
Так называемые паутинки внутри ложного просвета.
Остатки коллагеновых волокон медии («паутинки») наблюдаются только в ложном просвете.
То же самое справедливо и для тромботических масс.
То же самое справедливо и для тромботических масс.
Расслоение типа А. Истинный просвет окружен ложным просветом.
Если один из просветов полностью окружен другим, то это всегда истинный просвет.
Данный признак почти всегда встречается только при расслоениях типа А.
На рисунках слева оба изображения демонстрируют расслоение типа А с началом в восходящем отделе аорты.
Истинный просвет окружен ложным просветом, который больше по размеру и клиновидно охватывает истинный просвет под действием постоянного систолического давления.
Данный признак почти всегда встречается только при расслоениях типа А.
На рисунках слева оба изображения демонстрируют расслоение типа А с началом в восходящем отделе аорты.
Истинный просвет окружен ложным просветом, который больше по размеру и клиновидно охватывает истинный просвет под действием постоянного систолического давления.
Диссекция аорты с распространением на плечеголовные артерии.
Распространение расслоения на плечеголовные артерии
Необходимо тщательно определить, какие ветви дуги аорты вовлечены в процесс.
Важно уточнить, из какого просвета (истинного или ложного) они отходят.
Необходимо тщательно определить, какие ветви дуги аорты вовлечены в процесс.
Важно уточнить, из какого просвета (истинного или ложного) они отходят.
Слева: Распространение расслоения на чревный ствол с визуализацией более крупного ложного просвета, который вносит значительный вклад в перфузию органа.
Справа: Вовлечение верхней брыжеечной (ВБА) и почечной артерий, демонстрирующее возможную причину гипоперфузии органов.
Справа: Вовлечение верхней брыжеечной (ВБА) и почечной артерий, демонстрирующее возможную причину гипоперфузии органов.
Распространение расслоения на артерии брюшной полости
Чревный ствол, верхняя брыжеечная и правая почечная артерии обычно отходят от истинного просвета.
Левая почечная артерия чаще всего исходит из ложного просвета.
Нарушение перфузии органов-мишеней может быть обусловлено двумя механизмами:
Эти механизмы бывает трудно различить; могут быть полезны мультипланарные реконструкции (MPR).
Необходимо искать место re-entry (дистальное сообщение, через которое кровь из ложного просвета возвращается обратно в истинный просвет, прим. ред.), которое обычно находится в подвздошном русле.
При планировании эндоваскулярного вмешательства следует предоставить информацию об извитости и кальцинозе подвздошного русла.
Чревный ствол, верхняя брыжеечная и правая почечная артерии обычно отходят от истинного просвета.
Левая почечная артерия чаще всего исходит из ложного просвета.
Нарушение перфузии органов-мишеней может быть обусловлено двумя механизмами:
- Статический = продолжение расслоения в питающую артерию (обычно лечится стентированием).
- Динамический = лоскут расслоения нависает перед устьем артерии подобно занавесу (обычно лечится фенестрацией).
Эти механизмы бывает трудно различить; могут быть полезны мультипланарные реконструкции (MPR).
Необходимо искать место re-entry (дистальное сообщение, через которое кровь из ложного просвета возвращается обратно в истинный просвет, прим. ред.), которое обычно находится в подвздошном русле.
При планировании эндоваскулярного вмешательства следует предоставить информацию об извитости и кальцинозе подвздошного русла.
СЛЕВА: Расслоение верхней брыжеечной артерии (ВБА).
СПРАВА: Без изменений при контрольном наблюдении через 20 месяцев.
СПРАВА: Без изменений при контрольном наблюдении через 20 месяцев.
Если органы-мишени не страдают и перфузия достаточна, диссекцию можно оставить без вмешательства.
Она может сохраняться длительное время без клинических последствий, как видно на примере пациента слева при наблюдении в течение 2 лет.
Некоторые случаи оставались без изменений при наблюдении более 5 лет.
Она может сохраняться длительное время без клинических последствий, как видно на примере пациента слева при наблюдении в течение 2 лет.
Некоторые случаи оставались без изменений при наблюдении более 5 лет.
Слева: жидкость/кровь в перикарде указывает на разрыв расслоенной аорты. Даже небольшие объемы свидетельствуют о разрыве, хотя гематома может быть обширной, как в данном случае.
Справа: массивная гематома, вызванная разрывом расслоенной аорты в средостение и плевральную полость, гематомы в перикарде нет.
Справа: массивная гематома, вызванная разрывом расслоенной аорты в средостение и плевральную полость, гематомы в перикарде нет.
Разрыв в полость перикарда и грудную полость
Даже незначительное количество жидкости в перикарде, средостении или плевральной полости позволяет заподозрить разрыв диссекции.
На представленных слева случаях визуализируется очевидный разрыв с наличием обширной гематомы в вышеуказанных областях.
Обратите внимание на выраженный гемоторакс и гемомедиастинум, вызывающие смещение средостения и сдавление легочных вен и даже аорты.
Выпота в полости перикарда не видно.
Даже незначительное количество жидкости в перикарде, средостении или плевральной полости позволяет заподозрить разрыв диссекции.
На представленных слева случаях визуализируется очевидный разрыв с наличием обширной гематомы в вышеуказанных областях.
Обратите внимание на выраженный гемоторакс и гемомедиастинум, вызывающие смещение средостения и сдавление легочных вен и даже аорты.
Выпота в полости перикарда не видно.
Расслоение аорты типа B у пациента, не подлежащего оперативному лечению. Через 5 дней кровоток в ложном просвете возобновился. В конечном итоге, через 9 месяцев сформировалась мешотчатая аневризма.
Пациент, представленный на изображении слева, поступил с полностью тромбированным ложным просветом.
Через 5 дней после первоначального обращения у пациента возникла острая боль в груди, напоминающая первый эпизод.
При повторном обследовании выявлено возобновление кровотока в ложном просвете, локально ограниченное, но с угрожающим сопутствующим плевральным выпотом.
Пациенту не было выполнено хирургическое вмешательство, проводилось консервативное лечение.
Через 5 дней после первоначального обращения у пациента возникла острая боль в груди, напоминающая первый эпизод.
При повторном обследовании выявлено возобновление кровотока в ложном просвете, локально ограниченное, но с угрожающим сопутствующим плевральным выпотом.
Пациенту не было выполнено хирургическое вмешательство, проводилось консервативное лечение.
СЛЕВА: Расслоение с тромбированным ложным просветом.
СПРАВА: Аневризма с тромбом на внутренней стороне кальцинатов интимы.
СПРАВА: Аневризма с тромбом на внутренней стороне кальцинатов интимы.
Аневризма с тромбом в сравнении с тромбированным расслоением
Бывает трудно отличить аневризму с тромбом от расслоения с тромбированным ложным просветом.
Наличие кальцинатов интимы в этом случае очень помогает.
Ложный просвет смещает кальцинаты интимы.
Бывает трудно отличить аневризму с тромбом от расслоения с тромбированным ложным просветом.
Наличие кальцинатов интимы в этом случае очень помогает.
Ложный просвет смещает кальцинаты интимы.
Интрамуральная гематома (ИМГ)
Интрамуральная гематома как следствие разрыва сосудов стенки (vasa vasorum).
Краткие факты:
- Спонтанное кровоизлияние, вызванное разрывом vasa vasorum в медии.
- Составляет 13% случаев расслоений аорты, обычно без дефицита пульса.
- Трудно отличима от тромбированного расслоения аорты.
- Может прогрессировать в классическую диссекцию (16-47% случаев).
- Длительный период до постановки диагноза: часто остается незамеченной из-за отсутствия нативного сканирования.
- Смертность через 1 год после выписки составляет около 25%.
Классический пример ИМГ. Гиперденсная гематома на нативной КТ. Кальцинаты интимы окружают истинный просвет.
Что необходимо знать клиницисту:
- Тип A или тип B
- Регресс изменений аорты до нормального состояния наблюдается примерно у 80% пациентов
- Предикторы летальности:
- диаметр восходящей аорты > 5 см
- толщина интрамуральной гематомы > 2 см
- перикардиальный выпот (в меньшей степени — плевральный выпот)
- ИМГ может персистировать или трансформироваться в аневризму либо ПАЯ.
- Сочетание с ПАЯ связано с более неблагоприятным прогнозом.
СЛЕВА: Расслоение с тромбированным ложным просветом.
СПРАВА: Аневризма с тромбом на внутренней стороне кальцинатов интимы.
СПРАВА: Аневризма с тромбом на внутренней стороне кальцинатов интимы.
Тот же случай, КТ с контрастным усилением
Обратите внимание, что ИМГ не закручивается спирально вокруг истинного просвета, в отличие от диссекции аорты, что помогает их дифференцировать.
По сути, это не имеет решающего значения, так как тактика лечения определяется тем, классифицируется ли данная ИМГ как тип А или тип В!
Обратите внимание на отсутствие выпота в перикарде.
Толщина интрамуральной гематомы менее 2 см, что делает регрессию данной интрамуральной гематомы типа B вероятной (до 80% случаев).
Обратите внимание, что ИМГ не закручивается спирально вокруг истинного просвета, в отличие от диссекции аорты, что помогает их дифференцировать.
По сути, это не имеет решающего значения, так как тактика лечения определяется тем, классифицируется ли данная ИМГ как тип А или тип В!
Обратите внимание на отсутствие выпота в перикарде.
Толщина интрамуральной гематомы менее 2 см, что делает регрессию данной интрамуральной гематомы типа B вероятной (до 80% случаев).
Пенетрирующая атеросклеротическая язва (ПАЯ)
Пенетрирующая атеросклеротическая язва определяется как изъязвление атеросклеротической бляшки, которое разрушило внутренний эластический слой стенки аорты.
Она достигает медии и вызывает образование гематомы в ее пределах.
Краткие факты:
Она достигает медии и вызывает образование гематомы в ее пределах.
Краткие факты:
- Встречается у пациентов с выраженным системным атеросклерозом
- Редко приводит к разрыву, однако имеет более плохой прогноз из-за распространенного атеросклероза, что связано с коморбидными состояниями (например, острый инфаркт миокарда)
- Является причиной большинства мешотчатых аневризм
- чаще локализуется в дуге аорты и нисходящей грудной аорте
- Часто бывают множественными (поэтому хирургическое лечение затруднено, чаще проводится медикаментозная терапия)
Типичная картина ПАЯ: очаговые пролабирование контраста, разделяющие обширные кальцинаты интимы.
Что необходимо знать клиницисту:
- Тип А или Тип В
- Одиночная или множественные
- Наличие сопутствующей ИМГ (если ИМГ отсутствует, следует с осторожностью указывать на ПАЯ, так как клинические симптомы могут быть вызваны не ПАЯ, которая, вероятно, остается стабильной)
- Возможность эндоваскулярного лечения
Лучевые признаки
- Выраженный атеросклероз с обширными кальцинатами интимы и атеросклеротическими бляшками
- Фокальное смещение и разделение кальцинатов интимы
- Кратер и/или экстравазация контрастного вещества
- Очаговая ИМГ, распространение по длиннику ограничено фиброзом медии
- Возможное накопление контраста стенкой аорты
Осложнения
Осложнения пенетрирующей атеросклеротической язвы включают:
Осложнения пенетрирующей атеросклеротической язвы включают:
- Формирование мешотчатой аневризмы
- Сдавление прилежащих структур
- Разрыв
- CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications.
- E. Casta?er et al, Radiographics 2003; 23:S93- S110
- T.T. Tsai et al. Acute Aortic Syndromes. Circulation 2005;112;3802-3813
- D. Mukherjee et al. Aortic Dissection. An Update. Current Problems in Cardiology 2005;30:287-325
- H. Hayashi et al. Penetrating Atherosclerotic Ulcer of the Aorta: Imaging Features and Disease Concept. Radiographics 2000;20:995-1005
- K.R. Cho et al. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta and arch. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1393-401
- F.Ganaha et al. Prognosis of Aortic Intramural Hematoma With and Without Penetrating Atherosclerotic Ulcer. A Clinical and Radiological Analysis. Circulation. 2002;106:342-348.
- Y. von Kodolitsch et al. Intramural Hematoma of the Aorta
- Predictors of Progression to Dissection and Rupture. Circulation. 2003;107:1158-1163
- S. Willoteaux et al. Imaging of aortic dissection by helical CT. Eur Radiol, 2004;14:1999?2008
- J-K Song. Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart 2004;90:368-371.
- A. Evangelista et al. Acute Intramural Hematoma of the Aorta. A Mystery in evolution. Circulation 2005;111:1063-1070
- N. Mangat et al. Multi-detector row computed tomography: Imaging in Acute Aortic Syndrome Clin Rad 2005;60:1256-1267
