Хроническая болезнь почек
Автор: врач-кардиолог Сергей Когай
В клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или больше.
Основные механизмы патогенеза хронической болезни почек.
Функционально-адаптивные механизмы:
✓ Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках
✓ Внутриклубочковая гипертензия
✓ Гипоперфузия почек
✓ Гипоксия интерстиция
✓ Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)
✓ Структурно-клеточные адаптивные механизмы
✓ Увеличение диаметра капилляров клубочка
✓ Гипертрофия структур почек
✓ Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек
✓ Гломерулосклероз
✓ Тубулоинтерстициальный склероз
Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения:
✓ Цитокины
✓ Факторы роста
✓ Пептиды (макромолекулы)
Метаболические и эндокринные механизмы:
✓ Высокое потребление белка
✓ Дислипопротеидемия
✓ Нарушения минерального обмена
✓ Гиперпаратиреоидизм
✓ Гиперурекимия
✓ Анемия
Врожденные и генетические факторы:
✓ Врожденное уменьшение количества нефронов
✓ Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ.
Главное при работе с пациентами с ХБП это воздействие на факторы риска и осуществление мер по первичной и вторичной профилактике.
Основные факторы риска развития ХБП
Модифицируемые | Немодифируемые |
Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность | Пожилой возраст Перенесенное острое повреждение почек Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Перенесенное острое повреждение почек |
Важно понимать, что ХБП сама по себе является независимым фактором существенного ухудшения исходов у пациентов любого профиля, а особенно, сердечно-сосудистого. В мировой практике уже давно существует понятие «кардио-ренального континуума», т.е. взаимосвязи ХБП с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Коррекция всех модифицируемых факторов риска! Достижение целевых уровней АД, нормогликемии и т.д.
Необходимо, чтобы лечение пациентов с ХБП С1-С5Д было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП С1-С5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни.
Стадия | Рекомендуемые мероприятия |
Наличие ФР ХБП | Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития (первичная профилактика) |
С1 | Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно сосудистых осложнений |
С2 | Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии |
С3 | Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (АГ, изменения сердечно-сосудистой системы, анемия, нарушения водно-электролитного баланса, дислипопротеидемия, ацидоз, МКН-ХБП, БЭН) |
С4 | Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии |
С5 | Мероприятия по стадии 4* + Заместительная почечная терапия + Профилактика, выявление и лечение системных осложнений ТПН (изменений сердечно-сосудистой системы, АГ, анемии, нарушений водно-электролитного баланса, МКН-ХБП, ацидоза, БЭН и др.) |
Лекарственные препараты:
В первую очередь ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов к ангиотензину II. В настоящий момент клинические рекомендации разрешают нам использовать их у пациентов с ХБП С1-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний.
У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа целесообразно использование препаратов ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ-2) или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1).
Финеренон для снижения риска прогрессирования дисфункции почек и кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 и ХБП с СКФ>25 мл/мин/1,73 м2.
АМКР (спиронолактон/эплеренон) у пациентов ХБП С1-С3б, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка, а также для кардиопротекции и снижения смертности.
Поддержание в целевых значениях уровня калия, мочевой кислоты, иона бикарбоната, показателей липидного обмена (ЛПНП), костно-минерального обмена.
Снижение потребления животного белка в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений дисфункции почек.
В данном тексте не будем подробно останавливаться на заместительной почечной терапии, на наш взгляд, данный раздел требует отдельной публикации.
В данной статье мы кратко разобрали действующие клинические рекомендации по ХБП, если вы хотите больше узнать о методиках расчёта СКФ или об Остром Повреждении Почек (ОПП), переходите по ссылкам.
Признаки, позволяющие заподозрить ХБП:
Жалобы: Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия.
Данные анамнеза и анализа медицинской документации: Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визиализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска (упомянуты ранее).
Физикальное обследование: Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ.
Данные лабораторных методов исследования:
Повышенная альбуминурия/протеинурия - Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции.
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 - Индекс, тесно коррелирующий с парциальными функциями почек.
Стойкие изменения в клеточном осадке мочи - Эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры.
Другие изменения состава крови и мочи - Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно щелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.)).
Изменения почек по данным лучевых методов исследования - Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др.
Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном патолого-анатомическом исследовании органа - Признаки повреждения активного почечных необратимого структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса.
Критерии диагноза ХБП:
1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или;
2) снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или;
3) наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном патолого-анатомическом исследовании органа или при его визуализации.
Важным методом диагностики, помимо клинико-лабораторного обследования, являются также лучевые методы.
В первую очередь, речь идёт об УЗИ почек (для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики).
Коррекция всех модифицируемых факторов риска! Достижение целевых уровней АД, нормогликемии и т.д.
Необходимо, чтобы лечение пациентов с ХБП С1-С5Д было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП С1-С5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни.
Стадия | Рекомендуемые мероприятия |
Наличие ФР ХБП | Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития (первичная профилактика) |
С1 | Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно сосудистых осложнений |
С2 | Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии |
С3 | Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (АГ, изменения сердечно-сосудистой системы, анемия, нарушения водно-электролитного баланса, дислипопротеидемия, ацидоз, МКН-ХБП, БЭН) |
С4 | Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии |
С5 | Мероприятия по стадии 4* + Заместительная почечная терапия + Профилактика, выявление и лечение системных осложнений ТПН (изменений сердечно-сосудистой системы, АГ, анемии, нарушений водно-электролитного баланса, МКН-ХБП, ацидоза, БЭН и др.) |
Лекарственные препараты:
В первую очередь ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов к ангиотензину II. В настоящий момент клинические рекомендации разрешают нам использовать их у пациентов с ХБП С1-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний.
У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа целесообразно использование препаратов ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ-2) или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1).
Финеренон для снижения риска прогрессирования дисфункции почек и кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 и ХБП с СКФ>25 мл/мин/1,73 м2.
АМКР (спиронолактон/эплеренон) у пациентов ХБП С1-С3б, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка, а также для кардиопротекции и снижения смертности.
Поддержание в целевых значениях уровня калия, мочевой кислоты, иона бикарбоната, показателей липидного обмена (ЛПНП), костно-минерального обмена.
Снижение потребления животного белка в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений дисфункции почек.
В данном тексте не будем подробно останавливаться на заместительной почечной терапии, на наш взгляд, данный раздел требует отдельной публикации.
В данной статье мы кратко разобрали действующие клинические рекомендации по ХБП, если вы хотите больше узнать о методиках расчёта СКФ или об Остром Повреждении Почек (ОПП), переходите по ссылкам.
