Внутренние грыжи: от А до Я
Конгресс: ECR 2018
Номер плаката: C-1715
Тип: Образовательная выставка
Авторы: N. Davendralingam, A. Koza, A. Nicolescu; London/UK
DOI: 10.1594/ecr2018/C-1715
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-1715
Изображения: Doishita S и соавторы Internal hernias in the era of multidetector CT: correlation of imaging and surgical findings. Radiographics 2016; 36(1): 88-106.
Перевод: врач-рентгенолог Павел Жалковский
Обложка: Photo by Eric Muhr on Unsplash
Номер плаката: C-1715
Тип: Образовательная выставка
Авторы: N. Davendralingam, A. Koza, A. Nicolescu; London/UK
DOI: 10.1594/ecr2018/C-1715
DOI-Ссылка: https://dx.doi.org/10.1594/ecr2018/C-1715
Изображения: Doishita S и соавторы Internal hernias in the era of multidetector CT: correlation of imaging and surgical findings. Radiographics 2016; 36(1): 88-106.
Перевод: врач-рентгенолог Павел Жалковский
Обложка: Photo by Eric Muhr on Unsplash
Цели обучения:
Обсудить различные типы внутренних грыж, выявляемых с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (КТ), в том числе типичные особенности визуализации и анатомические корреляции.
Предпосылки
Внутренняя грыжа, как было определено Meyers и др., - это выпячивание внутренних органов через отверстия в пределах брюшной полости (хотя не все внутренние грыжи являются строго внутриперитонеальными). Чаще всего грыжевое выпячивание вовлекает петли тонкой кишки, внутренняя грыжа, как правило, является причиной примерно 4% случаев острой тонкокишечной непроходимости. Внутренние грыжи представляют собой диагностическую проблему для врачей, поскольку клинические признаки и симптомы могут быть неспецифическими (например, тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота), но могут быстро привести к необходимости экстренного хирургического вмешательства из-за риска ишемии кишечника. Поэтому их выявление с помощью визуализации играет решающую роль в оценке острого живота.
Этот образовательный контент предназначен для ознакомления рентгенологов любой специализации с ключевыми особенностями визуализации различных типов внутренних грыж, включая трансмезентериальные, трансоментальные, грыжи отверстия Винслоу, перицекальные и парадуоденальные.
Описание
За последние 5 лет в Barts Health NHS Trust было выполнено 112 исследований с ключевыми словами «внутренняя грыжа» в заключениях КТ брюшной полости/таза или КТ пневмоколонографии. Были проанализированы изображения и отобраны лучшие примеры различных типов внутренних грыж, включая трансмезентериальную грыжу большого сальника, трансмезентериальную грыжу брыжейки тонкой кишки, перицекальную, парадуоденальную и грыжу отверстия Винслоу.
На рисунке 1 показаны различные локализации внутренних грыж на схеме, взятой из работы Doishita et al. (2016). Эта схема будет использоваться для демонстрации связи различных внутренних грыж с полученными изображениями пациентов.
Рис. 1 Обозначение происхождения внутренних грыж
1 – Левая и правая парадуоденальная грыжа
2 – Грыжа, связанная с брыжейкой тонкой кишки (трансмезентериальная)
3 – Грыжа, связанная с большим сальником
4 – Грыжа отверстия Уинслоу
5 – Грыжа, связанная с брыжейкой поперечной ободочной кишки
6 – Перицекальная
7 – Грыжа, связанная с брыжейкой сигмовидной кишки
8 – Грыжа серповидной связки
9 – Внутренняя тазовая грыжа
Трансмезентериальные грыжи
Трансмезентериальные грыжи, которые раньше считались редкостью, встречаются всё чаще, прогнозируется, что их распространённость превысит таковую парадуоденальных. Это наиболее распространённый тип грыжи у детей, встречающийся у 35% от общего числа пациентов.3 У взрослых причиной таких грыж чаще всего являются ятрогенные факторы, связанные с предшествующими операциями на брюшной полости (например, анастомоз по Ру, травма, воспаление, трансплантация печени). Грыжи, связанные с тонкой кишкой, и трансоментальные грыжи являются наиболее распространёнными видами трансмезентериальных грыж.
Грыжи, связанные с большим сальником, — выпячивание через аномальный дефект в большом сальнике. Большой сальник состоит из двух слоёв, каждый из которых состоит из двух листков брюшины. В большинстве случаев грыжа проходит через оба слоя (т. е. через четыре листка брюшины). На КТ характерным признаком является замкнутая петля кишки без мешковидного выпячивания, расположенная в самой передней части брюшной полости, поскольку направление трансоментальной грыжи обычно проходит сзади наперед. После обнаружения грыжевых ворот диагностика трансоментальной грыжи облегчается благодаря сосудам сальника, которые проходят вокруг ворот вертикально. На рисунках 2 и 3 показан пример трансмезентериальной грыжи большого сальника.
Трансмезентериальные грыжи, которые раньше считались редкостью, встречаются всё чаще, прогнозируется, что их распространённость превысит таковую парадуоденальных. Это наиболее распространённый тип грыжи у детей, встречающийся у 35% от общего числа пациентов.3 У взрослых причиной таких грыж чаще всего являются ятрогенные факторы, связанные с предшествующими операциями на брюшной полости (например, анастомоз по Ру, травма, воспаление, трансплантация печени). Грыжи, связанные с тонкой кишкой, и трансоментальные грыжи являются наиболее распространёнными видами трансмезентериальных грыж.
Грыжи, связанные с большим сальником, — выпячивание через аномальный дефект в большом сальнике. Большой сальник состоит из двух слоёв, каждый из которых состоит из двух листков брюшины. В большинстве случаев грыжа проходит через оба слоя (т. е. через четыре листка брюшины). На КТ характерным признаком является замкнутая петля кишки без мешковидного выпячивания, расположенная в самой передней части брюшной полости, поскольку направление трансоментальной грыжи обычно проходит сзади наперед. После обнаружения грыжевых ворот диагностика трансоментальной грыжи облегчается благодаря сосудам сальника, которые проходят вокруг ворот вертикально. На рисунках 2 и 3 показан пример трансмезентериальной грыжи большого сальника.
Рис. 2а,b. Трансмезентериальная грыжа большого сальника
Рис. 3а,b. Трансмезентериальная грыжа большого сальника
Грыжи, связанные с брыжейкой тонкой кишки, — выпячивания через аномальный дефект в брыжейке тонкой кишки. Обычно они возникают в области терминального отдела подвздошной кишки или связки Трейца. Очень сложно отличить тонкокишечную непроходимость с трансмезентериальной грыжей от непроходимости по другим причинам, особенно из-за спаек и заворота. Однако к полезным отличительным признакам относятся: скопление петель тонкой кишки и аномалии брыжеечных сосудов, такие как сдавливание, растяжение, набухание и смещение основного брыжеечного ствола вправо. Тонкую кишку можно обнаружить латеральнее толстой кишки, при этом сальник смещается, а тонкая кишка непосредственно прилегает к брюшной стенке. Примеры трансмезентериальных грыж, связанных с брыжейкой тонкой кишки, представлены на рисунках с 4 по 6.
Рис. 4а,b. Трансмезентериальная грыжа брыжейки тонкой кишки
Рис 5а,b. Трансмезентериальная грыжа брыжейки тонкой кишки
Рис 6а,b. Трансмезентериальная грыжа брыжейки тонкой кишки
Перицекальные грыжи
Перицекальные грыжи — выпячивания в необычные углубления рядом с слепой кишкой и составляют примерно 13% от всех внутренних грыж. При КТ грыжевой мешок смещает слепую и восходящую ободочную кишку вперед или медиально. Скопления петель тонкой кишки (обычно дистальных) обнаруживаются латерально и сзади от слепой кишки в правом параколическом канале. Пример показан на рисунке 7.
Перицекальные грыжи — выпячивания в необычные углубления рядом с слепой кишкой и составляют примерно 13% от всех внутренних грыж. При КТ грыжевой мешок смещает слепую и восходящую ободочную кишку вперед или медиально. Скопления петель тонкой кишки (обычно дистальных) обнаруживаются латерально и сзади от слепой кишки в правом параколическом канале. Пример показан на рисунке 7.
Рис 7а,b. Перицекальная грыжа
Парадуоденальные грыжи
Парадуоденальные грыжи чаще встречаются у мужчин в соотношении 3:1. Выделяют два основных типа: левую и правую, при этом левая парадуоденальная грыжа встречается чаще (75%). Две важные ямки, являющиеся причиной этих грыж, — парадуоденальная ямка Ландцерта (причинная ямка при левой грыже) и брыжеечно-париетальная ямка Вальдейера (при правой грыже).
Левая парадуоденальная грыжа возникает при пролабировании кишки через ямку Ландцерта (необычную врождённую перитонеальную ямку позади нисходящей ободочной кишки, которая есть у 2% населения). На КТ в левом переднем параренальном пространстве, между желудком и поджелудочной железой, позади самой железы, или между поперечной ободочной кишкой и левым надпочечником, наблюдается мешкоподобное скопление петель тонкой кишки. Обычно нижняя брыжеечная вена смещается вперёд и вверх. Пример показан на рисунке 8.
Парадуоденальные грыжи чаще встречаются у мужчин в соотношении 3:1. Выделяют два основных типа: левую и правую, при этом левая парадуоденальная грыжа встречается чаще (75%). Две важные ямки, являющиеся причиной этих грыж, — парадуоденальная ямка Ландцерта (причинная ямка при левой грыже) и брыжеечно-париетальная ямка Вальдейера (при правой грыже).
Левая парадуоденальная грыжа возникает при пролабировании кишки через ямку Ландцерта (необычную врождённую перитонеальную ямку позади нисходящей ободочной кишки, которая есть у 2% населения). На КТ в левом переднем параренальном пространстве, между желудком и поджелудочной железой, позади самой железы, или между поперечной ободочной кишкой и левым надпочечником, наблюдается мешкоподобное скопление петель тонкой кишки. Обычно нижняя брыжеечная вена смещается вперёд и вверх. Пример показан на рисунке 8.
Рис 8а,b. Левая парадуоденальная грыжа
Правая дуоденальная грыжа обычно вовлекает ямку Вальдейера, которая образуется в результате несрастания части восходящей ободочной кишки с задней париетальной брюшиной. На КТ видны инкапсулированные петли, расположенные латеральнее и ниже нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, которые связаны с нарушением ротации тонкой кишки. Верхняя брыжеечная артерия обычно смещена кпереди. Пример на рисунке 9.
Рис 8а,b. Правая парадуоденальная грыжа
Грыжи отверстия Уинслоу
Грыжи отверстия Уинслоу - выпячивания внутренних органов в сальниковую сумку через сальниковое отверстие Уинслоу, составляют 8% всех внутренних грыж. Наиболее часто вовлекаются внутренние органы - тонкая кишка, однако также могут быть вовлечены терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь. На КТ петли кишки видны в сальниковой сумке между воротами печени и нижней полой веной. Также через отверстие Уинслоу можно увидеть распространение сосудов. Можно увидеть выпячивание внутренних органов в сальниковую сумку в форме «клюва», направленного в сторону отверстия Уинслоу. Показано на рисунках 10 и 11.
Грыжи отверстия Уинслоу - выпячивания внутренних органов в сальниковую сумку через сальниковое отверстие Уинслоу, составляют 8% всех внутренних грыж. Наиболее часто вовлекаются внутренние органы - тонкая кишка, однако также могут быть вовлечены терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь. На КТ петли кишки видны в сальниковой сумке между воротами печени и нижней полой веной. Также через отверстие Уинслоу можно увидеть распространение сосудов. Можно увидеть выпячивание внутренних органов в сальниковую сумку в форме «клюва», направленного в сторону отверстия Уинслоу. Показано на рисунках 10 и 11.
Рис 8а,b. Грыжа отверстия Уинслоу
Рис 11a. Постгастроэктомическая грыжа отверстия Уинслоу
Рис 11b. Постгастроэктомическая грыжа отверстия Уинслоу (сагиттальная)
Рис 11c. Последствия вправления грыжи отверстия Уинслоу
Заключение
Различные типы внутренних грыж имеют ряд ключевых отличительных особенностей, которые должны быть известны всем рентгенологам, независимо от специализации, Обучающий материал будет полезен как студентам, так и консультантам.
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
Список литературы
1. Meyers MA, Charnsangavej C, Oliphant M. Meyers' dynamic radiology of the abdomen, 6th ed. New York: Springer; 2011.
2. Doishita S, Takeshita T, Uchima Y, Kawasaki M, Shimono T, Yamashita A et al. Internal hernias in the era of multidetector CT: correlation of imaging and surgical findings. Radiographics 2016; 36(1): 88-106.
3. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of Internal Hernias: Radiographic and Clinical Findings. AJR 2006; 186: 703-717.
2. Doishita S, Takeshita T, Uchima Y, Kawasaki M, Shimono T, Yamashita A et al. Internal hernias in the era of multidetector CT: correlation of imaging and surgical findings. Radiographics 2016; 36(1): 88-106.
3. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of Internal Hernias: Radiographic and Clinical Findings. AJR 2006; 186: 703-717.
По вопросам сотрудничества, или, если считаете, что какая-то информация на нашем сайте нарушает авторские права, пожалуйста, свяжитесь с нами, и мы её уберём в кратчайшие сроки или свяжемся с вами!
xray9999doctor@gmail.com
