Креатинин и СКФ
Креатинин крови и СКФ (скорость клубочковой фильтрации): зачем их определять и как использовать данные показатели в клинической практике
Тип: обзорная популярная статья
Автор: врач-рентгенолог Павел Жалковский
Обложка: Kidneys and the adrenal glands Creator: Wetselaar-Whittaker, J Date: 1988-08-10 Universitaire Bibliotheken Leiden
Автор: врач-рентгенолог Павел Жалковский
Обложка: Kidneys and the adrenal glands Creator: Wetselaar-Whittaker, J Date: 1988-08-10 Universitaire Bibliotheken Leiden
Выделительная система — одна из важнейших в организме. Почки регулируют водно-солевой баланс, участвуют в поддержании артериального давления, синтезе гормонов (например, эритропоэтина) и, главное, выводят продукты обмена. Нарушение работы почек может долго протекать бессимптомно: человек чувствует себя хорошо, а значительная часть нефронов уже перестала функционировать.
Именно поэтому важно иметь простые и надёжные маркеры состояния почек.
Ключевыми являются уровень креатинина в крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Эти показатели помогают диагностировать хронические болезни почек, оценивать безопасность терапии и планировать диагностические процедуры, включая КТ с контрастом.
Креатинин: что это за вещество и почему оно отражает функцию почек
Именно поэтому важно иметь простые и надёжные маркеры состояния почек.
Ключевыми являются уровень креатинина в крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Эти показатели помогают диагностировать хронические болезни почек, оценивать безопасность терапии и планировать диагностические процедуры, включая КТ с контрастом.
Креатинин: что это за вещество и почему оно отражает функцию почек
Креатинин — конечный продукт метаболизма креатина и креатинфосфата (веществ, играющих ключевую роль в обеспечении клеток энергией) в мышечной ткани. Его образование происходит относительно стабильно, пропорционально мышечной массе человека. Поэтому у мужчин, как правило, концентрация креатинина выше, чем у женщин, а у детей и пожилых людей — ниже.
Основные пути выведения
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
СКФ - это показатель, который отражает, как быстро ваши почки фильтруют кровь.
Нормальные значения·
- Креатинин практически полностью выводится через почки путём клубочковой фильтрации.
- Небольшая часть экскретируется канальцевой секрецией.
- При снижении фильтрационной способности почек уровень креатинина в крови начинает повышаться.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
СКФ - это показатель, который отражает, как быстро ваши почки фильтруют кровь.
- Клубочки (гломерулы) — это маленькие фильтры в почках.
- Фильтрация — это процесс, когда почки «отделяют» из крови воду, соли и отходы, превращая их в мочу.
- СКФ измеряет сколько миллилитров крови почки фильтруют за одну минуту. Обычно это примерно 90–120 мл/мин у здорового взрослого человека.
Нормальные значения·
- У здорового взрослого СКФ обычно превышает 90 мл/мин/1,73 м².
- Снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м², сохраняющееся более трёх месяцев, служит критерием постановки диагноза хроническая болезнь почек (ХБП), анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции
- Значения ниже 30 мл/мин/1,73 м² указывают на тяжёлое нарушение функции и требуют особой осторожности при назначении терапии и обследований.
Photo by Marek Studzinski on Unsplash
Методы расчёта
Прямое измерение СКФ возможно только с помощью клиренс-методов (например, с использованием инулина, радиоизотопов или иоэтанола). В клинической практике это слишком сложно, поэтому используют расчётные формулы:
https://xray-doctor.ru/raschet-skf-ckd-epi
Расчёт СКФ позволяет сгладить индивидуальные колебания креатинина и объективнее оценить функцию почек.
Более подробно об определении СКФ:
Прямое измерение СКФ возможно только с помощью клиренс-методов (например, с использованием инулина, радиоизотопов или иоэтанола). В клинической практике это слишком сложно, поэтому используют расчётные формулы:
- Cockcroft–Gault (с учётом массы тела, возраста, пола).
- MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
- CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) — наиболее современная и точная формула, рекомендованная международными нефрологическими сообществами.
https://xray-doctor.ru/raschet-skf-ckd-epi
Расчёт СКФ позволяет сгладить индивидуальные колебания креатинина и объективнее оценить функцию почек.
Более подробно об определении СКФ:
Автор пояснения: врач-кардиолог Сергей Когай
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - это скорость, с которой клубочки фильтруют плазму для получения ультрафильтрата (первичной мочи).
Формула:
СКФ = Puf*k*S, где
Puf – давление ультрафильтрации, включающее в себя гидростатическое и онкотическое давление
k – проницаемость капиллярной стенки
S – площадь поверхности
Определение СКФ является лучшим клиническим тестом для оценки количества функционирующих почечных клубочков.
К сожалению, СКФ напрямую измерить невозможно, и на помощь нам приходят так называемые маркеры экскреции в соответствии с изменением их концентрации в сыворотке крови.
Грубо говоря, было необходимо найти идеальную молекулу, количество которой можно было бы измерить до почек и после, на выходе, чтобы понять, сколько же вещества реабсорбировалось, т.е. иными слова, как «сработали» почки. Какие же сейчас есть маркеры?
Маркеры делятся на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным относят: инулин, радиоизотопные вещества: диэтилентриаминпента уксусную кислоту, меченную технецием-99 (99mTc DTPA), этилендиаминтетрауксусную кислоту, ме ченную хромом-51 (51Cr-EDTA), йоталамат с меткой йодом-125 (125I-йоталамат) и рентгеноконтрастные средства (йогексол и йоталамат).
К сожалению, использование этих маркеров экскреции дорого, методы не стандартизированы, требуют наличия радиоизотопной лаборатории, а значит, их сложно использовать рутинно.
К эндогенным относят: сывороточный креатинин, цистатин С.
Чуть подробнее о каждом из них.
Сывороточный креатинин (молекулярная масса 113 Да) – конечный продукт дефосфорилирования в мышечной ткани креатин фосфата, который в свою очередь образуется из креатина, синтезируемого в печени, почках и поджелудочной железе из аргинина, глицина, метионина. В настоящее время расчет СКФ с использованием креатинина является самым распространенным, однако, очень часто результаты могут не зависеть от функции почек. К примеру, чрезмерная мышечная масса или крайняя степень истощения будут искажать цифры креатинина. Часть креатинина секретируется в почечных канальцах, что приводит к завышению истинной СКФ. Поскольку креатин (предшественник креатинина) синтезируется преимущественно в печени и почках, то заболевания печени, сепсис и др. могут оказывать влияние на его образование.
Таким образом, научное сообщество искало новый маркер почечной функции и им становится:
Цистатин С - низкомолекулярный белок (13 400 Да), ингибитор цистеиновых протеаз, который продуцируется всеми ядросодержащими клетками организма с постоянной скоростью и контролирует внеклеточный протеолиз. После фильтрации в почечных клубочках цистатин С почти полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах с последующим катаболизмом в клетках эпителия. Концентрация ци статина С в сыворотке крови не зависит от объема мышечной массы, пола, расы, диеты и имеет низкую межиндивидуальную вариабельность (25% по сравнению с 93% у креатинина), что делает его более перспективным маркером определения СКФ.
В настоящий момент Цистатин С ещё прочно не вошёл в практику и все калькуляторы расчёта СКФ для нужд клиницистов, клинических исследований и т.д. опираются на цифры креатинина.
Калькуляторы СКФ (креатинин):
1.Формула Кокрофта-Голта (Сocroft-Gault)
Клиренс креатинина=((140-возраст)(масса тела,кг))/(креатинин сыворотки(мкмоль/л)*0,81)*(0,85,если пациент женщина)
2.Формула CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology collaboration) (2021 года)
eGFR=141*〖min(Scr/kappa,1)〗^"α" *ma x〖(Scr/kappa,1)^(-1,209)*〖0,993〗^возраст*1,018[у женщин]*1,159[у негроидов],〗
где
·Scr = стандартизированный сывороточный креатинин в мг/дл
·κ = 0,7 (женщины) или 0,9 (мужчины)
·α = -0,241 (женщины) или -0,302 (мужчины)
·минимум (Scr, 1) = минимум Scr/κ или 1,0
·максимум (Scr/κ, 1) = максимум Scr/κ или 1,0
·Возраст (лет)
3. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
КФ=186,3*(сывороточный креатинин (в мкмоль/л)/88,4)^(-1,154)*〖возраст〗^(-0,203)*(0,742,если пациент женщина)*(1,21,если темнокожий)
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - это скорость, с которой клубочки фильтруют плазму для получения ультрафильтрата (первичной мочи).
Формула:
СКФ = Puf*k*S, где
Puf – давление ультрафильтрации, включающее в себя гидростатическое и онкотическое давление
k – проницаемость капиллярной стенки
S – площадь поверхности
Определение СКФ является лучшим клиническим тестом для оценки количества функционирующих почечных клубочков.
К сожалению, СКФ напрямую измерить невозможно, и на помощь нам приходят так называемые маркеры экскреции в соответствии с изменением их концентрации в сыворотке крови.
Грубо говоря, было необходимо найти идеальную молекулу, количество которой можно было бы измерить до почек и после, на выходе, чтобы понять, сколько же вещества реабсорбировалось, т.е. иными слова, как «сработали» почки. Какие же сейчас есть маркеры?
Маркеры делятся на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным относят: инулин, радиоизотопные вещества: диэтилентриаминпента уксусную кислоту, меченную технецием-99 (99mTc DTPA), этилендиаминтетрауксусную кислоту, ме ченную хромом-51 (51Cr-EDTA), йоталамат с меткой йодом-125 (125I-йоталамат) и рентгеноконтрастные средства (йогексол и йоталамат).
К сожалению, использование этих маркеров экскреции дорого, методы не стандартизированы, требуют наличия радиоизотопной лаборатории, а значит, их сложно использовать рутинно.
К эндогенным относят: сывороточный креатинин, цистатин С.
Чуть подробнее о каждом из них.
Сывороточный креатинин (молекулярная масса 113 Да) – конечный продукт дефосфорилирования в мышечной ткани креатин фосфата, который в свою очередь образуется из креатина, синтезируемого в печени, почках и поджелудочной железе из аргинина, глицина, метионина. В настоящее время расчет СКФ с использованием креатинина является самым распространенным, однако, очень часто результаты могут не зависеть от функции почек. К примеру, чрезмерная мышечная масса или крайняя степень истощения будут искажать цифры креатинина. Часть креатинина секретируется в почечных канальцах, что приводит к завышению истинной СКФ. Поскольку креатин (предшественник креатинина) синтезируется преимущественно в печени и почках, то заболевания печени, сепсис и др. могут оказывать влияние на его образование.
Таким образом, научное сообщество искало новый маркер почечной функции и им становится:
Цистатин С - низкомолекулярный белок (13 400 Да), ингибитор цистеиновых протеаз, который продуцируется всеми ядросодержащими клетками организма с постоянной скоростью и контролирует внеклеточный протеолиз. После фильтрации в почечных клубочках цистатин С почти полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах с последующим катаболизмом в клетках эпителия. Концентрация ци статина С в сыворотке крови не зависит от объема мышечной массы, пола, расы, диеты и имеет низкую межиндивидуальную вариабельность (25% по сравнению с 93% у креатинина), что делает его более перспективным маркером определения СКФ.
В настоящий момент Цистатин С ещё прочно не вошёл в практику и все калькуляторы расчёта СКФ для нужд клиницистов, клинических исследований и т.д. опираются на цифры креатинина.
Калькуляторы СКФ (креатинин):
1.Формула Кокрофта-Голта (Сocroft-Gault)
Клиренс креатинина=((140-возраст)(масса тела,кг))/(креатинин сыворотки(мкмоль/л)*0,81)*(0,85,если пациент женщина)
2.Формула CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology collaboration) (2021 года)
eGFR=141*〖min(Scr/kappa,1)〗^"α" *ma x〖(Scr/kappa,1)^(-1,209)*〖0,993〗^возраст*1,018[у женщин]*1,159[у негроидов],〗
где
·Scr = стандартизированный сывороточный креатинин в мг/дл
·κ = 0,7 (женщины) или 0,9 (мужчины)
·α = -0,241 (женщины) или -0,302 (мужчины)
·минимум (Scr, 1) = минимум Scr/κ или 1,0
·максимум (Scr/κ, 1) = максимум Scr/κ или 1,0
·Возраст (лет)
3. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
КФ=186,3*(сывороточный креатинин (в мкмоль/л)/88,4)^(-1,154)*〖возраст〗^(-0,203)*(0,742,если пациент женщина)*(1,21,если темнокожий)
Практическая значимость для пациентов и врачей
Для пациентов
Контрастные вещества и СКФ: рентгенологический аспект
Компьютерная томография с контрастированием — один из важнейших методов современной диагностики. Йодсодержащие контрастные препараты делают сосуды и ткани видимыми на снимках, позволяя выявлять опухоли, сосудистые аномалии и воспалительные процессы.
Однако такие вещества могут оказывать токсическое воздействие на почки, особенно у пациентов с уже сниженной их функцией. Осложнение, связанное с этим, называется постконтрастное острое повреждение почек (ПК-ОПП), ранее - контраст-индуцированное повреждение почек (КИН).
ПК-ОПП – повышение креатинина сыворотки крови ≥26,4 ммоль/л (≥0,3мг/дл) или в 1,5 и более раз от исходной величины в течение 48ч, снижение объема мочи до ≤0,5мл/кг/ч в течение 6ч после внутрисосудистого введения контрастного средства.
Кто в группе риска
Роль СКФ в принятии решений
Перед введением контраста в обязательном порядке оценивают уровень креатинина и рассчитывают СКФ.
СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м². Контраст считается относительно безопасным, можно проводить КТ без дополнительных ограничений.
СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м². Риск выше, но при необходимости исследование проводится с мерами предосторожности: адекватная гидратация до и после процедуры, использование минимально возможной дозы контраста, контроль функции почек через 48–72 часа.
СКФ < 30 мл/мин/1,73 м². Проведение исследования с контрастом крайне нежелательно. Решение принимается индивидуально после консультации нефролога и оценки соотношения риск/польза. Иногда предпочтение отдают альтернативным методам (МРТ без контраста, УЗИ).
СКФ <30 мл/мин/1,73 м² при внутривенном введении (например, на КТ) и СКФ < 45мл/мин/1,73 м² - при внутриартериальном (например, на ангиографии в рентгеноперационной) являются факторами риска ПК-ОПП.
Для пациентов
- Раннее выявление проблем с почками. Повышенный креатинин и снижение СКФ могут быть первым сигналом неблагополучия, ещё до появления симптомов (отеки, повышение давления, снижение диуреза).
- Контроль при хронических заболеваниях. Сахарный диабет, артериальная гипертония и системные заболевания часто повреждают почки. Регулярная оценка функции почек позволяет вовремя скорректировать лечение.
- Информированность. Знание своих показателей помогает понимать решения врача: почему назначаются одни лекарства и избегаются другие.
- Коррекция дозировки лекарств. Многие препараты (например, антибиотики, противодиабетические средства, антикоагулянты) выводятся почками. При снижении СКФ стандартные дозы могут оказаться токсичными.
- Прогнозирование. СКФ — важный инструмент для стадирования ХБП и определения риска сердечно-сосудистых осложнений.
- Подготовка к медицинским вмешательствам. Определение СКФ необходимо при планировании операций, назначении нефротоксичных препаратов и, особенно, при использовании контрастных веществ в диагностике.
Контрастные вещества и СКФ: рентгенологический аспект
Компьютерная томография с контрастированием — один из важнейших методов современной диагностики. Йодсодержащие контрастные препараты делают сосуды и ткани видимыми на снимках, позволяя выявлять опухоли, сосудистые аномалии и воспалительные процессы.
Однако такие вещества могут оказывать токсическое воздействие на почки, особенно у пациентов с уже сниженной их функцией. Осложнение, связанное с этим, называется постконтрастное острое повреждение почек (ПК-ОПП), ранее - контраст-индуцированное повреждение почек (КИН).
ПК-ОПП – повышение креатинина сыворотки крови ≥26,4 ммоль/л (≥0,3мг/дл) или в 1,5 и более раз от исходной величины в течение 48ч, снижение объема мочи до ≤0,5мл/кг/ч в течение 6ч после внутрисосудистого введения контрастного средства.
Кто в группе риска
- Пациенты с ХБП.
- Пожилые люди.
- Больные сахарным диабетом, особенно с диабетической нефропатией.
- Пациенты с артериальной гипертензией.
- Люди, получающие нефротоксичные препараты (например, НПВС, аминогликозиды).
Роль СКФ в принятии решений
Перед введением контраста в обязательном порядке оценивают уровень креатинина и рассчитывают СКФ.
СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м². Контраст считается относительно безопасным, можно проводить КТ без дополнительных ограничений.
СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м². Риск выше, но при необходимости исследование проводится с мерами предосторожности: адекватная гидратация до и после процедуры, использование минимально возможной дозы контраста, контроль функции почек через 48–72 часа.
СКФ < 30 мл/мин/1,73 м². Проведение исследования с контрастом крайне нежелательно. Решение принимается индивидуально после консультации нефролога и оценки соотношения риск/польза. Иногда предпочтение отдают альтернативным методам (МРТ без контраста, УЗИ).
СКФ <30 мл/мин/1,73 м² при внутривенном введении (например, на КТ) и СКФ < 45мл/мин/1,73 м² - при внутриартериальном (например, на ангиографии в рентгеноперационной) являются факторами риска ПК-ОПП.
Согласно используемому в России Методическому руководству «Безопасное использование контрастных средств в рентгенологии» перед проведением плановых КТ-исследований оценка СКФ перед введением йодсодержащих контрастных средств выполняется пациентам, имеющим
в анамнезе:
– заболевания почек (при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2);
– оперативные вмешательства на почках;
– протеинурию;
– гипертонию;
– повышение уровня мочевой кислоты в крови;
– сахарный диабет.
Сроки действия предшествующей оценки СКФ:
– в течение 7 сут до введения йодсодержащих КС для пациентов с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, а также для стационарных пациентов;
– в течение 3 мес до введения йодсодержащих КС для всех прочих групп пациентов.
в анамнезе:
– заболевания почек (при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2);
– оперативные вмешательства на почках;
– протеинурию;
– гипертонию;
– повышение уровня мочевой кислоты в крови;
– сахарный диабет.
Сроки действия предшествующей оценки СКФ:
– в течение 7 сут до введения йодсодержащих КС для пациентов с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, а также для стационарных пациентов;
– в течение 3 мес до введения йодсодержащих КС для всех прочих групп пациентов.
Источник
Безопасное использование контрастных средств в рентгенологии (методическое руководство
Российского общества рентгенологов и радиологов) Синицын В.Е.и соавт.
Российского общества рентгенологов и радиологов) Синицын В.Е.и соавт.
Практические рекомендации для врачей
1. Назначайте определение креатинина и расчет СКФ всем пациентам, которым планируется КТ с контрастом, особенно при наличии факторов риска.
2. Используйте формулу CKD-EPI — она наиболее универсальна и рекомендована для рутинной практики.
(ссылка на калькулятор: https://xray-doctor.ru/raschet-skf-ckd-epi).
3.При снижении СКФ обязательно предупредите пациента о возможных рисках, обеспечьте достаточную гидратацию и корректируйте план обследования.
4.Не забывайте пересматривать дозы лекарств у пациентов с низкой СКФ. Это касается не только химиотерапии или антибиотиков, но и привычных препаратов вроде метформина.
5. Помните о динамике. Однократное определение креатинина не всегда даёт полную картину. Важно отслеживать изменения во времени.
1. Назначайте определение креатинина и расчет СКФ всем пациентам, которым планируется КТ с контрастом, особенно при наличии факторов риска.
2. Используйте формулу CKD-EPI — она наиболее универсальна и рекомендована для рутинной практики.
(ссылка на калькулятор: https://xray-doctor.ru/raschet-skf-ckd-epi).
3.При снижении СКФ обязательно предупредите пациента о возможных рисках, обеспечьте достаточную гидратацию и корректируйте план обследования.
4.Не забывайте пересматривать дозы лекарств у пациентов с низкой СКФ. Это касается не только химиотерапии или антибиотиков, но и привычных препаратов вроде метформина.
5. Помните о динамике. Однократное определение креатинина не всегда даёт полную картину. Важно отслеживать изменения во времени.
Таблица стадий ХБП
Стадия | СКФ (мл/мин/1,73 м²) | Характеристика глобальной функции почек | Клиническое значение |
С1 | ≥90 | Высокая или оптимальная | Норма |
С2 | 60–89 | Незначительное снижение | Контроль динамики, особенно у пожилых |
С3a | 45–59 | Умеренное снижение | Риск осложнений, наблюдение нефролога |
С3b | 30–44 | Существенное снижение | Повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений |
С4 | 15–29 | Резкое снижение | Подготовка к диализу или трансплантации |
С5 | <15 | Терминальная почечная недостаточность | Диализ или трансплантация необходимы |
Выводы и практические рекомендации
- Креатинин и СКФ — ключевые показатели функции почек.
- СКФ важнее креатинина, так как учитывает возраст, пол и другие факторы.
- Перед КТ с контрастом обязательно определяют СКФ для оценки риска КИН.
- При снижении СКФ корректируют дозы лекарств, план обследований и наблюдают пациента.
- Регулярная оценка функции почек помогает вовремя выявить заболевание и предотвратить осложнения.
Заключение
Креатинин и СКФ — это не просто лабораторные цифры, а ключ к пониманию состояния почек и безопасному ведению пациента. Для пациентов эти показатели — возможность вовремя узнать о проблеме, для врачей — инструмент клинического решения.
Особое значение расчёт СКФ приобретает в рентгенологии: именно он определяет возможность проведения компьютерной томографии с йодсодержащими контрастными веществами. Внимательное отношение к этому параметру позволяет снизить риск осложнений, сохранить функцию почек и обеспечить безопасность диагностики.
Регулярная оценка функции почек — это инвестиция в здоровье и качество жизни. Ведь чем раньше выявлено нарушение, тем больше шансов предотвратить тяжёлые последствия.
Море лучевого контента на нашем Бусти! Подпишись!
Список литературы
- Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Шимановский Н.Л., Кармазановский Г.Г., Быченко В.Г., Рубцова Н.А., Филатова Д.А. Безопасное использование контрастных средств в рентгенологии (методическое руководство Российского общества рентгенологов и радиологов). Вестник рентгенологии и радиологии. 2023;104(6):363-384. https://doi.org/10.20862/0042-4676-2023-104-6-363-384
- Рекомендации европейского общества урогенитальной радиологии по безопасному применению контрастных средств (ESUR 10.0).
