КТ надпочечников

Надпочечники, эти небольшие парные железы, расположенные над верхними полюсами почек, являются мощными регуляторами жизнедеятельности организма. Они вырабатывают ключевые гормоны: кортизол (отвечает за стресс и метаболизм), альдостерон (контролирует артериальное давление и водно-солевой баланс) и катехоламины (адреналин и норадреналин). Широкое распространение компьютерной томографии (КТ) привело к частому случайному обнаружению образований в надпочечниках – так называемых инциденталлом (от англ. incidental – случайный).

Статистика показывает, что такие находки встречаются примерно у 4-5% пациентов, проходящих КТ брюшной полости по другим поводам, и их частота увеличивается с возрастом.
Обнаружение такого образования ставит перед клиницистом и пациентом важный вопрос: что это за образование? В подавляющем большинстве случаев (более 95%) мы имеем дело с доброкачественными процессами, такими как аденома или миелолипома. Однако всегда существует вероятность злокачественного новообразования – метастаза (например, из рака легкого, молочной железы или почки) или первичной карциномы надпочечника.
Задача современной диагностики – максимально точно, быстро и неинвазивно провести дифференциальную диагностику. И здесь на первый план выходит многофазная КТ с контрастным усилением – золотой стандарт в оценке образований надпочечников, позволяющий в большинстве случаев избежать рискованной и технически сложной биопсии.

Многофазное исследование включает несколько сканирований:

1. Нативная фаза. Исходная точка.
2. Артериальная или портально-венозная фаза (через 30-70 секунд после введения контраста). В этот момент происходит максимальное, или «пиковое», накопление контрастного вещества в ткани опухоли.
3. Отсроченная фаза. Это – краеугольный камень диагностики.

Почему временной точкой для отсроченной фазы выбраны именно 15 минут? Это не случайность, а результат многолетних наблюдений и исследований, доказавших, что данный интервал является оптимальным для оценки ключевого процесса – вымывания (washout) контрастного вещества.

• Доброкачественные аденомы характеризуются быстрым вымыванием. Они активно накапливают контраст в венозную фазу, но так же быстро его «вымывают». К 15-й минуте большая часть контраста уже выводится из ткани аденомы.
• Злокачественные опухоли (метастазы, карциномы), напротив, демонстрируют медленное вымывание. Из-за незрелых и проницаемых сосудов контрастное вещество попадает в межклеточное пространство и надолго там «застревает», медленно возвращаясь в кровоток.

Если выполнить отсроченное сканирование слишком рано (например, через 5-7 минут), разница в скорости вымывания между аденомой и метастазом будет еще недостаточно выраженной. Если слишком поздно (через 20-30 минут и более), вымывание замедлится и у аденом, что снизит контрастность между двумя типами опухолей. Таким образом, 15 минут – это «золотая середина», момент, когда разница в поведении контраста максимальна и наиболее информативна.
Отсроченная фаза на 15-й минуте — не произвольный выбор, а результат многолетних клинических исследований.

Врач-рентгенолог не ограничивается визуальной оценкой «посветлело-потемнело». Диагностика переведена в точные численные показатели. Для этого в одной и той же области интереса внутри образования проводятся измерения плотности (в HU) в трех точках:

• N (Native) – плотность на нативной фазе.
• P (Peak) – плотность в фазу пикового контрастирования (венозная фаза).
• D (Delayed) – плотность в отсроченную фазу (15 минут).

На основе этих трех значений рассчитываются два основных диагностических коэффициента:

1. Абсолютный процент вымывания (APW – Absolute Percentage Washout)
Этот коэффициент считается наиболее точным, поскольку учитывает исходную плотность опухоли. Он показывает, насколько уменьшилась плотность от пика до отсроченной фазы по отношению к общему накоплению контраста (пик минус нативная плотность).
Формула: APW = [ (P - D) / (P - N) ] × 100%
Интерпретация:

• APW > 60% – признак доброкачественной аденомы (чувствительность и специфичность достигают 95-98%).
• APW < 60% – данные свидетельствуют в пользу злокачественного образования.

2. Относительный процент вымывания (RPW – Relative Percentage Washout)
Он показывает вымывание относительно пикового значения плотности.
Формула: RPW = [(P - D) / P] × 100%
Интерпретация:

• RPW > 40% – признак доброкачественной аденомы.
• RPW < 40% – подозрение на злокачественное образование.

Калькулятор для автоматического расчета представлен по ссылке


Клинический пример:

• У пациента с раком легкого выявлено образование в надпочечнике.
• Нативная фаза (N): 30 HU.
• Венозная фаза (P): 120 HU.
• Отсроченная фаза, 15 мин (D): 80 HU.
• Расчет APW: [(120 - 80) / (120 - 30)] × 100% = (40 / 90) × 100% ≈ 44%.
• Заключение: APW < 60% – полученные данные с высокой вероятностью указывают на метастатическое поражение.

Ограничения метода и важные исключения
Несмотря на высокую точность (свыше 90%), метод оценки вымывания контраста не является абсолютно безошибочным. Его диагностическая ценность снижается при очень маленьких размерах образования (< 1 см) из-за погрешности измерений и эффекта частичного объема. Кроме того, существуют специфические опухоли, поведение которых может отличаться от классической схемы.
Например, феохромоцитома (обычно доброкачественная, но гормонально-активная опухоль) может демонстрировать различную кинетику контраста, в том числе и быстрое вымывание, имитирующее аденому. Однако клиническая картина (пароксизмальная артериальная гипертензия) и данные лабораторных исследований (повышение метанефринов в крови или моче) позволяют легко провести разграничение. Кровоизлияние в надпочечник или миелолипома также имеют характерные КТ-признаки, позволяющие их идентифицировать.

Существует несколько исследований, сравнивающих эффективность 10- и 15-минутных отсрочек при оценке коэффициента вымывания контраста.
 Korobkin et al. (1998) — исследование, в котором впервые были представлены кривые вымывания контраста для аденом и неаденом надпочечников. Это исследование установило, что аденомы демонстрируют более раннее и быстрое вымывание контраста по сравнению с неаденомами. PubMed
 Caoili et al. (2002) — исследование, в котором использовались как нативная, так и контрастная КТ для дифференциации аденом и неаденом. В нем были представлены пороговые значения для AW (≥60%) и RW (≥40%) для диагностики аденомы.
Исследование Angelelli et al. (2013)
В исследовании Angelelli и соавторов (2013) оценивалась эффективность отсроченных фаз КТ через 5, 10 и 15 минут в дифференциации аденом и неаденом. Результаты показали, что значения абсолютного и относительного коэффициента вымывания через 10 минут были сопоставимы с таковыми через 15 минут. Однако авторы отметили, что 10-минутная отсрочка может быть предпочтительнее с точки зрения сокращения времени обследования и снижения дискомфорта для пациента.
Исследование Schieda et al. (2016)
В исследовании Schieda и соавторов (2016) проводился сравнительный анализ КТ и МРТ при диагностике феохромоцитомы и аденомы. Хотя основное внимание уделялось сравнению методов, результаты показали, что отсроченная фаза через 15 минут обеспечивает более высокую чувствительность и специфичность при дифференциации аденомы от других образований.
Исследование Seow et al. (2025)
В исследовании Seow и соавторов (2025) был проведен критический обзор существующих методов оценки адренальных инцидентенталом. Авторы пришли к выводу, что традиционные методы, включая отсроченную фазу через 15 минут, теряют свою актуальность в свете новых данных и предложили пересмотреть подходы к диагностике.

Для молодого врача понимание протокола КТ-исследования надпочечников – это овладение мощным диагностическим алгоритмом, который позволяет действовать последовательно и уверенно. Для пациента – это гарантия точного диагноза, минимизирующая необходимость в инвазивных процедурах.
Современный алгоритм выглядит так:

1. Нативная фаза: Измеряем плотность. Если < +10 HU – диагностируем богатую липидами аденому и останавливаемся.
2. Если плотность > +10 HU: Проводим контрастное усиление с обязательной отсроченной фазой на 15-й минуте.
3. Измеряем плотности в нативную, пиковую и отсроченную фазы.
4. Рассчитываем APW и RPW.
5. Интерпретируем результат: APW > 60% (RPW > 40%) – доброкачественная аденома; APW < 60% (RPW < 40%) – подозрение на злокачественный процесс, требующий дальнейшего обследования (ПЭТ-КТ, биопсия, наблюдение в динамике).

Этот структурированный подход, основанный на понимании патофизиологических процессов, делает диагностику образований надпочечников объективной, воспроизводимой и высокоэффективной.